Jurnal Internasional TTP bawaan: menuju titik balik

Download Jurnal Disini

Dalam edisi Darah ini, Alwan et al melaporkan bahwa 21 (29%) dari 73 pasien dengan purpura trombositopenik trombotik kongenital (TTP) memiliki gejala sakit kepala persisten, kelesuan, dan sakit perut, tanpa trombositopenia, yang merespons plasma profilaksis. 1

Titik balik penting dalam sejarah TTP bawaan diilustrasikan. Titik balik paling penting untuk pasien dengan TTP bawaan mungkin dalam waktu dekat. Dokumentasi cedera organ diam bersama dengan pengembangan ADAMTS13 rekombinan dapat memberikan bukti dan metode untuk penggantian ADAMTS13 seumur hidup yang dimulai pada saat diagnosis. VWF, von Willebrand factor.

Lima puluh tahun berlalu setelah TTP awalnya dijelaskan pada 1924 sebelum TTP familial diakui (lihat gambar). 2 Pada 1976, efektivitas infus plasma dilaporkan; sebelum laporan ini, pasien dengan TTP bawaan meninggal. 3 Pada tahun 1982, multimer faktor von Willebrand yang luar biasa besar ditemukan dalam plasma 4 pasien dengan TTP bawaan. Pada tahun 2001, disintegrin dan metalloproteinase dengan motif thrombospondin tipe 1, anggota 13 (ADAMTS13) diidentifikasi dan ADAMTS13 mutasi didokumentasikan pada pasien dengan TTP bawaan. Pada tahun 2011, Fujimura et al 4 melaporkan ADAMTS13 mutasi pada 43 pasien bersama-sama dengan deskripsi fitur klinis mereka. Laporan ini mengidentifikasi 2 periode risiko kritis selama kehidupan pasien dengan TTP kongenital: jam pertama setelah kelahiran dan selama kehamilan. Pada 18 pasien (42%), episode kritis awal adalah hemolisis parah pada beberapa jam pertama setelah kelahiran. Sembilan pasien (21%) didiagnosis ketika mereka memiliki episode akut selama kehamilan.

Dengan latar belakang ini, Alwan dan rekan melaporkan pengalaman mereka dengan 73 pasien yang didiagnosis dengan TTP bawaan di Inggris selama 15 tahun terakhir. Gambaran klinis bervariasi dari ringan hingga fatal. Sakit kepala, sering dengan gejala migrain, dan kelesuan biasa terjadi. Empat belas pasien (19%) mengalami stroke, dan stroke fatal pada 4 pasien. Tiga pasien memiliki penyakit ginjal kronis. Empat puluh sembilan pasien (67%) dikelola dengan pengobatan profilaksis, baik plasma atau konsentrat faktor VIII yang mengandung ADAMTS13. Dua puluh empat pasien memulai profilaksis plasma untuk gejala-gejala yang tampaknya kecil seperti sakit kepala, lesu, dan sakit perut, tanpa anemia atau trombositopenia; pada 21 pasien (88%), gejala sembuh dan jumlah trombosit rata-rata meningkat dari 261.000 / μL menjadi 325.000 / μL. Data ini menggambarkan bahwa selain episode akut hemolisis dan trombositopenia, sebanding dengan episode akut TTP yang didapat, pasien dengan TTP bawaan juga memiliki penyakit kronis yang dimanifestasikan oleh gejala yang tampaknya kecil.

Laporan bersamaan dari 120 pasien dari International Hereditary TTP Registry ( www.ttpregistry.net) menjelaskan data yang serupa. 5 Di antara pasien ini, 25 (21%) melaporkan stroke; 5 pasien tambahan (4%) melaporkan gejala iskemik serebral sementara. Usia ketika stroke terjadi tidak dijelaskan dalam salah satu dari dua laporan ini. 5 Laporan sebelumnya telah menggambarkan stroke pada anak-anak semuda usia 2 tahun. 4 Seorang pasien yang saya ikuti memiliki stroke pada usia 1 hari, sebelum pertukaran transfusi untuk hemolisis berat dan trombositopenia dimulai.

Serial yang dibahas oleh Alwan et al dan seri lainnya 45 dengan total 236 pasien memberikan pemahaman tentang patogenesis TTP kongenital, gambaran fitur klinis, dan efektivitas penggantian ADAMTS13. Namun, mereka tidak memberikan data pasien secara individu yang diperlukan untuk memahami risiko komplikasi serius, kapan terjadinya, dan durasi bertahan hidup pasien. Memahami risiko akan memberikan alasan untuk memulai pengobatan pengganti ADAMTS13 seumur hidup. Jika bayi baru lahir memiliki hemolisis parah dan trombositopenia yang membutuhkan transfusi tukar, mungkin tepat untuk memulai perawatan penggantian seumur hidup pada saat itu. Tetapi bayi yang baru lahir dapat mengalami hemolisis dan trombositopenia yang parah dan kemudian tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun. Apakah ini berarti bahwa dia tidak memiliki risiko cedera organ trombotik diam dan tidak perlu penggantian ADAMTS13? Tidak ada data untuk pasien dengan TTP bawaan yang menggambarkan gangguan halus dan serius dari gangguan kognitif dan depresi yang umum pada pasien yang telah pulih dari episode akut TTP yang didapat. 6 Trombositopenia asimptomatik ringan, atau bahkan jumlah trombosit dalam rentang normal laboratorium tetapi lebih rendah dari kisaran normal individu pasien, 7 dapat menandakan terjadinya konsumsi trombosit dan trombosis asimptomatik. Namun, profilaksis plasma yang diberikan pada interval 1 – 2 minggu adalah beban yang substansial, memerlukan kunjungan ke klinik dan seringkali pemasangan kateter infusaport, yang memiliki risiko trombosis dan infeksi. Untuk alasan logistik dan keamanan ini, plasma profilaksis sering ditunda. Risiko penangguhan tidak diketahui.

ADAMTS13 rekombinan (rADAMTS13 yang dikembangkan oleh Shire / Takeda) telah didokumentasikan agar aman, dengan saran keefektifan dalam studi fase 1. 8 bisa dikelola sendiri di rumah. Sejalan dengan pengalaman dengan profilaksis hemofilia, dari cryoprecipitate ke administrasi diri faktor VIII rekombinan, transisi dari administrasi klinik plasma ke administrasi mandiri rADAMTS13 mungkin dapat mengubah hidup.

Seberapa cepat pengobatan pengganti ADAMTS13 harus dimulai? Haruskah itu dimulai pada semua pasien pada saat diagnosis mereka untuk mencegah trombosis dan cedera organ? Saat ini tidak ada data untuk mendukung praktik ini, tetapi uji coba fase 3 rADAMTS13, mulai tahun 2019, dapat memberikan data ini. Pasien yang terdaftar dalam percobaan ini akan memiliki pencitraan resonansi magnetik otak untuk menentukan apakah telah terjadi infark serebral diam (SCI). SCI dapat menyebabkan gangguan kognitif dan depresi; gangguan ini dapat menyebabkan gejala kelelahan dan kelesuan yang dijelaskan oleh Alwan dan rekannya. SCI juga merupakan risiko yang signifikan untuk stroke.

Kemungkinan terjadinya SCI pada pasien dengan TTP bawaan disarankan oleh analogi dengan penyakit sel sabit, yang juga merupakan gangguan seumur hidup yang ditandai dengan episode akut trombosis simptomatik dan berlanjut mikrovaskular subklinis. trombosis dengan cedera organ iskemik. SCI umum terjadi pada penyakit sel sabit, terjadi pada 35% anak-anak pada usia 15 tahun 9 dan setidaknya 50% orang dewasa pada usia 32 tahun. 10 Identifikasi SCI pada pasien dengan TTP bawaan akan memberikan alasan untuk penggantian ADAMTS13 seumur hidup untuk semua pasien, dimulai pada saat diagnosis mereka.

TTP bawaan mendekati titik balik kritis. Data pasien individu harus memberikan bukti kapan harus memulai pengobatan pengganti ADAMTS13 seumur hidup. Kesederhanaan administrasi rumah dari penggantian ADAMTS13 dapat membuat perawatan seumur hidup dapat diterima. Dengan penggantian ADAMTS13 yang tepat, pasien dengan TTP bawaan harus memiliki hidup yang panjang dan sehat.

Download Jurnal Disini

Tags: