Jurnal Internasional Riwayat alami trombosis terkait kateter vena sentral asimptomatik pada anak yang sakit kritis

Download Jurnal Disini

Poin-Poin Utama

  • Di antara 189 anak-anak, 31 anak memiliki trombus yang berhubungan dengan CVC tanpa gejala tetapi meskipun tidak ada pengobatan, hanya 1 anak yang mengalami sekuele jangka panjang yang ringan.

  • Penempatan CVC femoral yang mendesak memperkirakan trombosis residual pada 2 tahun (P = .02) dan dikaitkan dengan peningkatan ketajaman dan komplikasi.

Abstrak

Abstrak

Asimtomatik kateter vena sentral (CVC) – terkait trombosis pada anak-anak bervariasi dalam kejadian dari 5% hingga 69%. Tingkat komplikasi akut dan jangka panjang, seperti sindrom postthrombotic (PTS), dari trombosis yang berhubungan dengan CVC asimptomatik tidak diketahui. Artikel ini melaporkan hasil studi prospektif dari 189 anak-anak di perawatan intensif anak yang bertujuan untuk menentukan frekuensi trombosis terkait CVC asimptomatik selama masuk rumah sakit, dan kejadian sisa trombosis terkait CVC dan PTS yang bermakna secara klinis 2 tahun kemudian. Faktor risiko yang terkait dengan trombosis terkait CVC juga diidentifikasi. Penelitian ini berbeda dari pekerjaan sebelumnya karena anak-anak yang diidentifikasi memiliki trombosis terkait CVC asimptomatik tidak diobati (tim klinis terus dibutakan) dan seluruh kelompok diikuti selama 2 tahun untuk menentukan riwayat alami trombosis asimptomatik. Ultrasonografi dari 146 anak menentukan kejadian 21,9% trombosis akut terkait CVC. Dua anak bergejala. Tidak ada ekstensi trombosis radiologis atau embolisasi klinis yang terjadi pada 126 anak yang dinilai pada masa tindak lanjut. Menggunakan 2 skala PTS yang diakui, PTS signifikan secara klinis dilaporkan pada 2 anak (1 trombosis terkait CVC yang berhubungan dengan gejala), namun, tidak ada yang memiliki gangguan fungsi. Henti jantung adalah faktor risiko untuk trombosis terkait CVC selama masuk dan penempatan CVC femoral merupakan prediktif untuk sisa trombosis 2 tahun kemudian. Penelitian ini menantang gagasan bahwa anak-anak yang sakit kritis dengan trombosis yang berhubungan dengan CVC tanpa gejala memerlukan pengobatan antikoagulan, karena hasilnya menunjukkan bahwa insiden komplikasi akut atau jangka panjang rendah. Sebuah studi konfirmasi yang lebih besar tentang nontreatment trombosis terkait CVC pada anak-anak yang sakit kritis dibenarkan.

Medscape Continuous Medical Education online

 Gambar Tertanam

Dalam mendukung peningkatan perawatan pasien, kegiatan ini telah dilakukan direncanakan dan dilaksanakan oleh Medscape, LLC dan American Society of Hematology. Medscape, LLC secara bersama-sama diakreditasi oleh Dewan Akreditasi untuk Pendidikan Medis Berkelanjutan (ACCME), Dewan Akreditasi untuk Pendidikan Farmasi (ACPE), dan Pusat Kredensial Perawat Amerika (ANCC), untuk menyediakan pendidikan berkelanjutan untuk tim layanan kesehatan.

Medscape, LLC menunjuk aktivitas CME berbasis Jurnal ini untuk maksimum 1,0 AMA PRA Kategori 1 Kredit ™. Dokter harus mengklaim hanya kredit yang sepadan dengan tingkat keikutsertaan mereka dalam kegiatan tersebut.

Semua dokter lain yang menyelesaikan kegiatan ini akan diberikan sertifikat partisipasi. Untuk berpartisipasi dalam kegiatan CME jurnal ini: (1) meninjau tujuan pembelajaran dan pengungkapan penulis; (2) mempelajari konten pendidikan; (3) mengikuti post-test dengan skor kelulusan minimum 75% dan menyelesaikan evaluasi di http://www.medscape.org/journal/blood; dan (4) melihat / mencetak sertifikat. Untuk pertanyaan CME, lihat halaman 884.

Pengungkapan

Associate Editor Thomas L. Ortel, penulis pertanyaan CME Laurie Barclay, penulis lepas dan reviewer, Medscape, LLC, dan penulis menyatakan tidak ada kepentingan finansial yang bersaing.

Belajar objektif

Setelah menyelesaikan kegiatan ini, peserta akan dapat:

  1. Menentukan kejadian trombosis terkait kateter vena sentral (CVC-RT) dalam populasi anak dan faktor risiko terkait, berdasarkan pada studi kohort prospektif [19659024] Nilai mortalitas, komplikasi jangka panjang, dan sindrom postthrombotic setelah CVC-RT pada populasi anak, berdasarkan penelitian kohort prospektif

  2. Evaluasi implikasi klinis dari temuan ini mengenai CVC-RT pada populasi anak, berdasarkan pada prospektif studi kohort

Tanggal rilis: 21 Februari 2019; Tanggal kedaluwarsa: 21 Februari 2020

Pendahuluan

Hubungan antara kateter vena sentral (CVC) dan trombosis vena pada anak-anak sudah diketahui. Komplikasi akut trombosis terkait CVC (CVC-RT) termasuk oklusi kateter, nyeri, kehilangan akses vena, emboli paru, dan stroke paradoks. Jangka panjang, CVC-RT dapat menyebabkan sindrom postthrombotic (PTS). Kejadian sebenarnya dari CVC-RT pada anak-anak masih belum jelas karena skrining untuk CVC-RT asimptomatik pada kohort anak-anak yang tidak dipilih telah dilakukan dalam penelitian kecil dengan variasi besar dalam insiden. Oleh karena itu, hasil klinis, jangka pendek dan jangka panjang, tanpa gejala CVC-RT tidak diketahui.

Enam penelitian menyelidiki CVC-RT pada neonatus dan anak-anak dengan penyakit jantung bawaan (PJK), tingkat pelaporan dari 0,8% menjadi 43,7% . 1 – [19456567] 6 Hanya 4 dari penelitian ini yang diperiksa untuk CVC-RT tanpa gejala. Dalam 2 studi prospektif yang lebih tua yang dilakukan di unit perawatan intensif anak-anak Amerika Utara (PICU), kejadian CVC-RT asimptomatik adalah 13,1% dalam sampel 76 anak-anak dan 35% pada 20 anak-anak dengan CVC femoral. 7 , 8 Baru-baru ini, sebuah studi oleh Faustino et al melaporkan insiden CVC-RT asimptomatik sebesar 15,8% dalam kohort 101 anak di PICU. 9

Faktor risiko untuk CVC-RT diidentifikasi pada anak-anak yang sakit kritis termasuk peningkatan faktor VIII, peningkatan usia, transfusi darah, dan lokasi penempatan CVC. 1012 Namun, faktor-faktor ini hanya dilaporkan dalam studi tunggal tanpa validasi pada kohort lain. Sebuah meta-analisis dari 16 studi trombofilia pada anak-anak dengan CVC-RT melaporkan bahwa keberadaan 1 atau lebih sifat trombofilia (diwariskan atau diperoleh) dikaitkan dengan pengembangan CVC-RT. 12 Hubungan antara trombofilia lebih kuat ketika diukur pada anak-anak dengan CVC-RT simtomatik dibandingkan dengan anak-anak dengan CVC-RT asimptomatik. 12

Pedoman Akademi Dokter Dada Amerika saat ini merekomendasikan pengobatan CVC-RT dengan antikoagulasi dengan berat molekul rendah. heparin (LMWH) selama 6 hingga 12 minggu (kelas 2C). 13 Terapi ini mengandung risiko yang signifikan, seperti pendarahan besar, terutama pada anak-anak yang sakit kritis. Keputusan untuk mengobati CVC-RT dengan antikoagulan sering tergantung pada adanya faktor risiko trombotik lainnya, seperti PJK. 51416 [19659036] Keputusan tentang pengobatan CVC-RT juga dipengaruhi oleh risiko yang dirasakan akibat gejala sisa jangka panjang, khususnya PTS. Namun, risiko PTS dari CVC-RT asimptomatik yang tidak diobati tidak diketahui dan beban trombotik jangka panjang dari CVC-RT asimptomatik belum diselidiki.

Artikel ini melaporkan hasil studi prospektif dari 189 anak-anak di PICU yang bertujuan untuk menentukan frekuensi CVC-RT asimptomatik selama masuk rumah sakit, dan kejadian CVC-RT residual dan PTS signifikan secara klinis 2 tahun kemudian. Studi ini juga berusaha mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang terkait dengan CVC-RT dan PTS yang signifikan secara klinis. Penelitian ini berbeda dari pekerjaan sebelumnya karena anak-anak dalam kohort ini diidentifikasi memiliki CVC-RT asimptomatik yang tidak diobati (tim klinis tidak mengetahui hasil pencitraan). Kohort diikuti selama 2 tahun untuk menentukan riwayat alami CVC-RT asimptomatik.

Metode

Penelitian kohort prospektif ini merekrut anak-anak yang dirawat di PICU yang membutuhkan CVC di vena jugularis atau femur yang tetap di situ selama lebih dari satu tahun. 24 jam. Anak-anak tidak memenuhi syarat untuk penelitian ini jika mereka memiliki CVC yang ditempatkan di vena subklavia, jika mereka memiliki CVC sebelumnya dalam pembuluh darah yang sama dalam 3 tahun terakhir, atau jika mereka tidak memiliki rencana tindak lanjut di institusi tersebut. Anak-anak dengan CVC yang ditempatkan ke dalam vena subklavia dikeluarkan karena pencitraan pembuluh ini melalui ultrasound tidak sensitif terhadap deteksi trombus karena kompresibilitas vena tidak dapat dinilai dalam sangkar toraks dan USG adalah satu-satunya modalitas pencitraan yang tersedia. 17 [19659059] Persetujuan etika diperoleh dari komite etika penelitian manusia rumah sakit (# 62063) dan informed consent diperoleh dari orang tua / wali setiap anak. Pasien dan orang tua mereka didekati tentang studi selama klinik preadmission operasi jantung (semua anak yang membutuhkan operasi jantung elektif memiliki CVC ditempatkan), di PICU atau di bangsal jantung.

Pengumpulan data

Pendaftaran

Peserta memiliki USG di sisi tempat CVC ditempatkan selama masuk mereka. Hasil USG dibutakan oleh tim klinis. Jika seorang anak mengembangkan tanda-tanda klinis atau gejala-gejala CVC-RT (pembengkakan, nyeri, edema, kemerahan di lokasi penyisipan CVC, dan oklusi CVC) dalam 24 jam penelitian ultrasound, maka hasil dari ultrasound tidak tertutup. Jika di luar 24 jam, maka USG terpisah dilakukan sesuai praktik standar.

Ultrasonografi dilakukan dalam waktu 72 jam setelah penyisipan CVC, atau, jika ini tidak memungkinkan, maka USG dilakukan sebelum keluar dari rumah sakit anak. Semua gambar ultrasound diperoleh dengan menggunakan mesin ultrasonografi Siemens S2000. Ketika CVC ditempatkan ke dalam vena jugularis, ultrasonografi dilakukan di atas vena jugularis, brakiosefal, subklavia di sisi yang sama dengan CVC. Sisi kontralateral tidak diperiksa. Jika CVC ditempatkan di vena femoralis kanan atau kiri, USG memeriksa vena iliaka eksternal, vena femoralis umum dan vena femoralis ipsilateral ke CVC. Tiga sonografer senior yang melakukan semua ultrasonografi dan 2 ahli radiologi konsultan bertanggung jawab untuk melaporkan semua ultrasonografi penelitian. Pelaporan reliabilitas antar penilai dinilai.

Cacat pengisian digunakan untuk mengidentifikasi trombosis dan ditandai sebagai trombus oklusif, trombus non-eksklusif, atau pita / selubung fibrin. Penebalan dinding juga dilaporkan. Definisi apriori trombosis disajikan pada Tabel 1.

Tabel 1.

Definisi studi

Ahli radiologi studi dapat menguraikan hasil ultrasound dengan kebijaksanaan mereka sendiri, jika mereka merasa anak itu tinggi badan. risiko tromboemboli karena ukuran trombus yang luas dan mobilitas. Penulis pertama (SJ) tetap buta terhadap semua penerimaan dan tindak lanjut laporan USG sampai setelah penilaian PTS dilakukan pada tindak lanjut.

Data demografi dan klinis dan plasma dikumpulkan selama masuk anak untuk menentukan faktor risiko CVC. -RT dan PTS. Insiden perdarahan mayor dan relevan secara klinis sebagaimana didefinisikan dalam Tabel 1 dicatat dan keparahan penyakit diukur menggunakan skor Indeks Kematian Anak 2 (PIM2). 18 Penelitian ini menggunakan residu plasma dari darah yang dikumpulkan dari anak-anak untuk uji koagulasi klinis yang diindikasikan secara rutin selama masuk ke tes D-dimer dan uji faktor VIII. Jika tidak ada plasma residu yang tersedia dari tes koagulasi, tidak ada darah tambahan yang diambil untuk tujuan penelitian. Uji D-dimer dan faktor VIII dilakukan dengan menggunakan kit STA-Liatest D-Di Plus (Diagnostica Stago, Asnières, Prancis) dan dianalisis menggunakan STAR-Evolution analyzer (Diagnostica Stago). Hasilnya dinyatakan dalam nanogram per mililiter (sebagai unit setara fibrinogen) untuk D-dimer dan aktivitas faktor VIII dinyatakan sebagai persentase.

Tindak lanjut dua tahun

Ultrasound dan penilaian PTS menggunakan 2 PTS pediatrik alat-alat, Manco-Johnson Instrument (MJI) dan Modified Villalta (MV), dilakukan months24 bulan setelah penempatan CVC. 1920 Ultrasound dilakukan sesuai prosedur dijelaskan untuk USG masuk. Definisi PTS dan PTS signifikan secara klinis menggunakan MJI dan MV disajikan pada Tabel 1.

Analisis statistik

Semua analisis data dilakukan dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS) (versi 20.0.0, 2011; IBM Corporation). Statistik deskriptif dilakukan untuk menganalisis semua variabel hasil dan menentukan karakteristik demografi sampel.

Faktor-faktor yang diduga terkait dengan pengembangan CVC-RT dianalisis secara independen. Variabel kontinu yang terdistribusi normal dibandingkan dengan menggunakan uji Student t dan variabel kontinu yang condong dibandingkan menggunakan uji Mann Whitney U. Variabel kategorikal dibandingkan menggunakan uji χ 2. Rasio peluang (OR) dan risiko relatif dengan interval kepercayaan 95% (CI) dihitung menggunakan metode standar, membandingkan peserta dengan dan tanpa CVC-RT saat masuk dan tindak lanjut, dan peserta dengan dan tanpa PTS yang signifikan secara klinis. Signifikansi statistik ditetapkan pada P ≤ .05.

Keandalan antar penilai diukur dengan persentase perjanjian, dihitung sebagai jumlah pengamatan yang disetujui dibagi dengan jumlah total pengamatan.

Hasil

Demografi

Selama 16 bulan, 205 anak-anak dengan CVC jugular atau femoralis setuju untuk penelitian ini. Enam belas anak menjadi tidak memenuhi syarat karena tidak ada CVC yang ditempatkan (n = 5, 2,6%) (pada pasien yang disetujui di klinik preadmission operasi jantung); CVC tidak tetap di situ selama 24 jam (n = 6, 3,2%); CVC ditempatkan di kapal yang sama dengan CVC sebelumnya (n = 4, 2,1%) dan 1 pasien dianggap tidak memenuhi syarat karena persetujuan diberikan oleh orang tua asuh anak tetapi tidak dapat diperoleh dari wali sah anak.

disajikan pada Tabel 2lebih dari 75% kohort memiliki diagnosis PJK yang mendasari dan hampir 69% anak-anak memerlukan masuk ke PICU setelah operasi jantung. Usia rata-rata untuk sampel adalah 12 bulan dan 23% dari kelompok adalah neonatus. CVC berada di situ untuk median waktu 4 hari (kisaran, 1-36 hari). Komplikasi yang paling umum dialami oleh anak-anak dalam kelompok ini adalah episode hipotensi (29,1%) dan 12,7% anak-anak mengalami serangan jantung selama masuk rumah sakit. Mayoritas pasien (83,1%) memiliki infus heparin (UFH) yang tidak terfraksi dimulai dalam 12 jam setelah pemasangan CVC dan dosis rata-rata UFH yang diberikan terus menerus adalah 10,4 unit per kilogram per jam (standar deviasi, 3,8 unit per kg / jam) .

Tabel 2.

Demografi kohort

Kejadian CVC-RT: masuk dan tindak lanjut

Seratus empat puluh enam pasien menjalani ultrasound selama masuknya (Tabel 3). Ultrasonografi tidak dilakukan untuk 43 anak-anak karena balutan menghalangi pandangan pembuluh darah (n = 4), orang tua menolak (n = 2) atau ultrasound tidak dapat dilakukan sebelum pasien keluar (n = 37). Ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada hari-hari median CVC berada di tempat antara anak-anak yang melakukan USG dan mereka yang tidak (masing-masing 5 hari vs 2 hari; P <0,001). Namun, tidak ada perbedaan signifikan dalam karakteristik demografi pasien yang melakukan dan tidak melakukan ultrasonografi.

Tabel 3.

Hasil ultrasonografi saat masuk dan tindak lanjut 2 tahun

CVC-RT ( baik simptomatik maupun tanpa gejala) ditemukan pada 32 dari 146 pasien yang dicitrakan (21,9%). Satu pasien memiliki gejala CVC-RT pada saat USG pertama mereka. Pasien lain mengembangkan CVC-RT simptomatik 4 hari setelah USG studi negatif. Kedua pasien menerima profilaksis UFH dengan dosis masing-masing 10 unit per kg / jam dan 15 unit per kg / jam.

Delapan anak diidentifikasi memiliki CVC-RT yang luas sebagaimana didefinisikan dalam Tabel 1. Dari jumlah tersebut, 2 pasien memiliki trombus oklusif di vena iliaka eksternal; 1 pasien bergejala dan menerima terapi antikoagulasi terapeutik standar; pasien lain juga memiliki trombus nonoklusif pada vena femoralis umum tetapi asimptomatik.

Tim klinis diberitahu tentang 1 anak dengan CVC-RT asimptomatik dalam vena brakiosefalus karena ahli radiologi memperhatikan trombus yang besar dan berpotensi bergerak (tersumbat). 80% dari vena). Anak tersebut mengalami defek septum ventrikel yang tidak diperbaiki dan dianggap berisiko mengalami tromboemboli paradoks karena adanya shunt kanan ke kiri. Tim klinis membuat keputusan untuk merawat anak dengan 6 minggu LMWH.

Keandalan antar penilai dihitung dengan menggunakan sampel acak dari 34 laporan ultrasound pasien; Perjanjian 95% antara 2 ahli radiologi tercapai.

Mortalitas

Sebelum tindak lanjut, 14 anak meninggal (7,4%). Empat dari 14 anak yang meninggal memiliki CVC-RT asimptomatik yang diidentifikasi pada USG masuk mereka. Keempat anak ini memiliki riwayat kesehatan mereka yang diperiksa oleh 3 dokter independen; seorang intensivist, ahli bedah jantung dan ahli hematologi untuk menentukan secara objektif apakah ada dari kematian ini terkait dengan trombus yang diidentifikasi pada USG buta. 3 dokter secara independen dan dengan suara bulat menemukan bahwa tidak ada dari 4 anak-anak dengan trombus asimptomatik yang diidentifikasi pada USG masuk meninggal karena komplikasi tromboemboli atau hemoragik. Tidak satu pun dari 10 anak lain yang memiliki ultrasonografi negatif untuk trombosis, dan meninggal selama penelitian, meninggal karena komplikasi tromboemboli atau hemoragik.

Dua tahun tindak lanjut

Dari 175 anak yang memenuhi syarat untuk tindak lanjut, 73% (n = 128) menerima ulasan protocolled studi. Delapan anak dinilai untuk PTS tetapi tidak melakukan USG pada follow-up karena anak terlalu tertekan (n = 3), tidak ada jadwal USG yang dijadwalkan (n = 2), atau menolak kehadiran untuk USG (n = 3). Beberapa tindak lanjut (termasuk tinjauan klinis rutin) berhasil diperoleh pada semua kecuali 1 dari 47 anak lainnya. Waktu untuk menindaklanjuti adalah rata-rata 26 bulan (standar deviasi, 5,2 bulan) dari saat pemasangan CVC.

Dari 120 anak-anak yang melakukan USG pada tindak lanjut, 16 anak diidentifikasi memiliki thrombus. (13,3%) (Tabel 3). Dari 16 anak-anak dengan trombus, 3 pasien memiliki CVC-RT pada USG masuk, 2 pasien memiliki penebalan dinding dan 9 pasien tidak memiliki bukti trombus pada USG masuk mereka. Salah satu dari 9 pasien ini adalah anak yang mengalami gejala CVC-RT 4 hari setelah skrining ultrasound negatif dan menerima pengobatan antikoagulasi. Dua pasien dengan trombus pada follow-up tidak memiliki ultrasonografi saat masuk.

Tidak ada ekstensi thrombosis radiologis atau embolisasi klinis (termasuk emboli paradoks) terkait dengan CVC-RT yang terjadi pada 128 anak yang dinilai pada follow-up. Satu pasien mengaku pasca fenestrasi-Fontan, mengalami stroke emboli 22 hari setelah penelitian CVC dihapus. Penyebab stroke diidentifikasi menjadi 2 trombi di dalam atrium kanan yang didokumentasikan telah berkembang karena aliran turbulen di atrium kanan. Anak itu menerima pencitraan tambahan dari vena jugularisnya dan tidak ada bukti trombosis. Anak itu menerima 15 unit per kg / jam UFH sebagai tromboprofilaksis pada saat stroke.

Faktor risiko untuk CVC-RT

Jumlah hari CVC, usia, D-dimer, faktor VIII, dan PIM2 skor probabilitas kematian (PIM2) tidak terkait dengan CVC-RT akut atau trombosis residual pada kohort ini (semua P nilai> 0,05). Faktor-faktor yang diidentifikasi secara signifikan terkait dengan pengembangan CVC-RT pada analisis bivariat termasuk unit tempat CVC dimasukkan (PICU, ruang operasi, lainnya), jika pasien menerima lebih dari 10 unit per kg / jam UFH, jika pasien mengalami henti jantung dan jika pasien memiliki episode perdarahan besar atau relevan secara klinis (Tabel 4semua P nilai ≤ 0,05). Namun, hanya 1 dari faktor-faktor ini, serangan jantung, ditemukan secara signifikan meningkatkan risiko CVC-RT selama masuk (OR, 3,3; 95% CI, 1,29-8,55; P = 0,01). Kemungkinan pasien memiliki trombus pada follow-up meningkat secara signifikan jika CVC mereka ditempatkan ke dalam vena femoralis (OR, 26.2; P = .02) atau mereka memiliki episode hipotensi (OR, 2.85; P = .05) (Tabel 4). Tabel 5 menyajikan analisis hubungan antara penempatan CVC dan CVC-RT saat masuk dan tindak lanjut.

Tabel 4.

Faktor klinis dan hubungan dengan trombosis terkait CVC

Tabel 5.

Penempatan CVC dan trombosis terkait CVC saat masuk dan tindak lanjut

Penempatan CVC jugularis dan femoralis diuji untuk hubungan mereka dengan D-dimer, tingkat Faktor-VIII dan PIM2. D-dimer dan Factor-VIII ditunjukkan memiliki nilai median yang lebih tinggi pada pasien dengan CVC femoral dibandingkan dengan pasien dengan CVC jugularis. Anak-anak dengan CVC femoralis juga secara statistik lebih mungkin untuk memiliki periode hipotensi, serangan jantung, CVC mereka dimasukkan dalam PICU dan memiliki diagnosis non-jantung dibandingkan dengan anak-anak dengan CVC jugular (Tabel 6) . Anak-anak dengan CVC femoral secara signifikan lebih cenderung memiliki PIM2 yang lebih tinggi dibandingkan dengan anak-anak dengan CVC jugularis (OR, 1,041; 95% CI, 1,011-1,072; P = 0,006), menunjukkan ketajaman yang lebih tinggi dan risiko kematian di antara anak-anak dengan CVC femoralis. Ketika skor D-dimer, faktor VIII, dan PIM2 diperiksa untuk sub-kelompok anak-anak dengan CVC femoral, tidak ada perbedaan nilai antara mereka dengan dan tanpa CVC-RT saat masuk atau tindak lanjut. Namun, ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kejadian perdarahan mayor antara anak-anak dengan CVC-RT femoral dan anak-anak dengan CVC femoralis (P = 0,01), tetapi tidak ada trombosis.

Tabel 6. [19659107] Hubungan antara penempatan CVC, nilai-nilai laboratorium, dan karakteristik pasien

Penilaian sindrom postthrombotic

Penilaian PTS dilakukan untuk 126 anak-anak. 13 anak yang sama diklasifikasikan sebagai memiliki PTS menggunakan MJI dan MV. Dua anak memenuhi kriteria untuk PTS yang signifikan secara klinis menggunakan MJI, sedangkan MV menilai semua kasus PTS sebagai ringan (Tabel 7). Usia rata-rata pasien dengan PTS adalah 5 tahun (kisaran, 4 bulan hingga 16 tahun). Tidak ada anak yang mengalami perubahan kulit akibat penyakit vena atau ulserasi atau sindrom vena cava superior. Delapan anak melaporkan rasa sakit, namun, hanya 3 anak melaporkan rasa sakit di sisi ipsilateral ke tempat CVC mereka ditempatkan. Tiga anak melaporkan nyeri secara bilateral, 1 di antaranya menyatakan bahwa ini berhubungan dengan pembengkakan pada ekstremitas yang disebabkan oleh penyakit autoimun yang mendasarinya. Dua anak melaporkan rasa sakit secara bilateral “sepanjang waktu” atau “setelah berolahraga keras”; keduanya memiliki PJK kompleks dan karenanya intoleransi berolahraga kemungkinan merupakan penyumbang rasa sakit setelah berolahraga.

Tabel 7.

Tanda dan gejala dan skor anak-anak dengan PTS

Tidak ada peningkatan risiko PTS terkait secara klinis. ke tingkat D-dimer (P = .2; OR, 1.029 [0.66-1.57]) dan skor PIM2 (P = .1). Hubungan antara tingkat faktor VIII dan PTS yang signifikan secara klinis tidak dapat ditentukan karena tidak ada anak dengan PTS yang signifikan secara klinis yang melakukan pengujian Faktor-VIII.

Diskusi

Kami melaporkan penelitian prospektif anak-anak yang dirawat di PICU yang memiliki CVC. dimasukkan ke dalam vena jugularis atau femoralis. Mayoritas anak-anak (78,5%) yang berpartisipasi dalam penelitian ini memerlukan CVC setelah operasi jantung untuk PJK atau untuk mengelola fungsi jantung mereka yang memburuk. Insiden CVC-RT asimptomatik adalah 22%, seperti yang terdeteksi dengan skrining USG, meskipun tromboprofilaksis rutin dengan UFH. Semua kecuali 1 anak memiliki hasil ultrasonografi mereka yang dibutakan oleh tim yang merawat, dan tindak lanjut 2 tahun pasca masuk tidak menunjukkan gejala sisa akut atau jangka panjang yang signifikan. Hasil kami mengkonfirmasi bahwa tromboprofilaksis UFH mungkin tidak efektif dan lebih jauh lagi, menunjukkan bahwa CVC-RT asimptomatik mungkin tidak memerlukan antikoagulasi terapeutik.

Tingkat CVC-RT asimptomatik dalam penelitian ini mirip dengan yang dilaporkan dalam penelitian KIDCAT, ( 21% dan 22%, masing-masing). 3 Dalam kedua studi mayoritas anak-anak memiliki diagnosis PJK yang mendasari dan menempatkan CVC mereka ke dalam vena jugularis (97% dalam studi KIDCAT dan 81,5% pada studi saat ini). Semua anak dalam studi KIDCAT yang diidentifikasi memiliki CVC-RT asimptomatik diobati dengan LMWH selama 1 bulan 3. Sebaliknya, hanya 1 anak dalam penelitian ini yang didiagnosis dengan USG CVC-RT tanpa gejala yang menerima antikoagulasi terapeutik. Penelitian KIDCAT tidak melakukan tindak lanjut.

Lebih dari 80% dari kelompok penelitian ini memiliki UFH yang diberikan untuk tromboprofilaksis, dengan dosis median 10u / kg / jam. Sebuah meta-analisis terbaru dari tromboprofilaksis untuk CVC-RT pada anak-anak melaporkan bahwa dari 37 artikel, frekuensi trombosis yang dikumpulkan adalah 0,20 (95% CI 0,16 hingga 0,24). 21 Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa tromboprofilaksis strategi mengurangi risiko CVC-RT. 21 Namun, data yang hilang memang membatasi data hasil dari studi yang dievaluasi. 21 Insiden CVC-RT sebesar 22% dilaporkan dalam penelitian ini. sebanding dengan frekuensi gabungan yang dilaporkan dalam meta-analisis dan indikasi bahwa tromboprofilaksis UFH pada dosis yang dijelaskan mungkin tidak melindungi terhadap CVC-RT pada anak-anak. Ini konsisten dengan data dari RCT yang membandingkan tromboprofilaksis UFH dengan plasebo yang dilakukan pada 90 anak-anak dengan CVC, di mana kejadian trombosis adalah 15% pada kelompok intervensi dan 16% pada kelompok plasebo. 6

Dua puluh- empat dari 32 anak yang diidentifikasi memiliki CVC-RT saat masuk, hadir untuk tindak lanjut; hanya 3 dari 24 anak-anak ini yang memiliki sisa trombus pada saat tindak lanjut. Rendahnya insiden residu tanpa gejala CVC-RT 2 tahun setelah penempatan CVC mendukung bukti sebelumnya yang disediakan oleh 2 studi prospektif, bahwa banyak CVC-RT asimptomatik bersifat sementara. 2223 Tingkat transient thrombosis yang dilaporkan oleh 2 penelitian yang dilakukan oleh Rudd et al adalah 22% (4 dari 18) dan 62,6% (10 dari 16), yang semuanya telah diselesaikan pada saat pencitraan tindak lanjut 5-6 bulan kemudian. Tak satu pun dari pasien yang diidentifikasi dalam 2 studi ini menerima pengobatan. 2324 Temuan dari penelitian ini bersama-sama dengan bukti sebelumnya ini menunjukkan bahwa proporsi signifikan dari trombus terkait CVC asimptomatik adalah sementara, menyelesaikan tanpa perawatan dan tidak menyebabkan gejala sisa jangka panjang untuk pasien.

D-dimer dan Factor-VIII telah menjadi parameter laboratorium yang banyak dieksplorasi pada orang dewasa dan anak-anak sebagai prediktor trombosis. 1025 Peningkatan D-dimer dan faktor VIII telah dilaporkan sebagai prediksi hasil yang buruk, seperti PTS, pada anak-anak dengan trombosis yang diketahui. 25 Hasil dari penelitian prospektif ini menunjukkan bahwa tidak ada D -dimer atau Factor-VIII adalah prediktor yang berguna untuk CVC-RT akut atau PTS signifikan secara klinis dalam kohort ini. Namun, penelitian ini mengidentifikasi bahwa henti jantung merupakan prediksi dari CVC-RT akut selama masuk dan penempatan CVC ke dalam vena femoralis adalah prediksi residu CVC-RT pada follow-up.

Lima studi sebelumnya yang meneliti kejadian CVC -RT pada anak yang sakit kritis melaporkan peningkatan kejadian CVC-RT pada anak dengan CVC femoral. 17915 Sebuah penelitian retrospektif terhadap lebih dari 300 bayi dengan CVC melaporkan bahwa CVC femoral secara bermakna dikaitkan dengan insiden trombosis yang lebih tinggi, dibandingkan dengan CVC jugularis dan subklavia (P <.01). [19659141] 15 Dua penelitian yang lebih tua dari CVC-RT pada anak-anak yang sakit kritis melaporkan insiden CVC-RT femoralis sebesar 21,7% dalam kelompok 76 anak-anak dan 35% dalam kelompok 20 anak. 7 , 8 Penelitian Talbott et al secara prospektif mengikuti anak-anak hanya dengan CVC femoral dan wa terbatas oleh ukuran sampelnya yang kecil; namun, semua kasus CVC-RT tidak menunjukkan gejala. 7 Secara komparatif, penelitian oleh Beck at al melaporkan 10 dari 17 anak-anak dengan CVC-RT tidak menunjukkan gejala.

Anak-anak dengan CVC femoral diidentifikasi sebagai sub -kelompok dalam penelitian ini dengan beberapa faktor risiko trombosis dan ketajaman keseluruhan yang lebih tinggi sebagaimana dibuktikan oleh PIM2 yang secara signifikan lebih tinggi, peningkatan D-dimer dan tingkat Faktor-VIII. Ada juga insiden komplikasi akut yang lebih tinggi seperti hipotensi dan henti jantung, dibandingkan dengan anak-anak dengan CVC jugularis. Henti jantung menunjukkan periode hipotensi dan curah jantung yang rendah. Ini menciptakan keadaan aliran rendah melalui ekstremitas tetapi juga berpotensi melalui sirkulasi vena sentral. Setiap keadaan aliran rendah yang berkelanjutan bersama dengan kehadiran CVC berkontribusi terhadap peningkatan risiko trombosis. 15 Apakah temuan ini menunjukkan perbedaan risiko trombosis terkait dengan lokasi penempatan CVC atau apakah mereka mencerminkan peningkatan risiko trombosis dengan meningkatnya keparahan penyakit sistemik perlu ditentukan dalam penelitian selanjutnya.

Dalam penelitian ini, ada kecenderungan yang mengindikasikan bahwa komplikasi akut (henti jantung dan perdarahan besar) dapat berkontribusi pada peningkatan risiko CVC-RT. Dalam studi Faustino, yang merekrut kohort serupa di PICU dan menilai CVC-RT asimptomatik, komplikasi akut tidak terkait dengan trombosis. 9 Dalam studi lanjutan, kelompok yang sama mengembangkan model prediksi untuk CVC-RT identifying blood product transfusion and increasing age to be predictive of thrombosis.11 The definition of major bleeding used for this study, provided by the ISTH, stipulates that to be classified as having a major bleeding episode the child had to have received a blood product transfusion.26 Given blood product transfusion (including red blood cells, platelets, fresh frozen plasma and cryoprecipitate) is indicated to treat episodes of major or clinically relevant bleeding and that both the current study and the Marquez study have identified that bleeding and/or blood product transfusion increases the risk of CVC-RT, it appears that major bleeding and its associated treatment need to be conside red as risk factors for CVC-RT in critically-ill children.

The MJI tool assessed clinically significant PTS in 1.6% of this cohort, despite 10.3% of children having some degree of PTS. Published estimates of PTS incidence in pediatric populations may overcall the clinical significance of this outcome measure. A study by Polen et al similarly reported differences in the diagnosed rates of PTS by the MV compared with the MJI, with the MJI identifying less cases of all PTS but more patients with clinically significant PTS.27 The differences in how the tools score PTS can be attributed to the value placed on subjective symptoms as opposed to the measure of objective signs. On the MJI tool, pain is scored on a scale of 1 to 5 and then limitations associated with pain are also scored. Comparatively, the MV only has 1 item about pain and thus pain is only reported as present or absent. Pain assessment becomes more complex when asking younger, preschool children about their past experiences of pain. Based on the findings of this study, MJI may overcall the incidence of clinically significant PTS in younger children. As the MV is less dependent on measuring pain, it may be more suitable for use in younger children.

There are some limitations to this study. During admission, 23% (n = 43) of eligible patients did not have their ultrasound performed and despite an extended follow-up period, 27% (n = 47) of eligible patients did not receive per protocol follow-up. However, some kind of follow-up, which was able to exclude major adverse events including death, was available on all but 1 patient.

The sample was intended to be heterogeneous to capture the natural history of asymptomatic CVC-RT in children and maximize the sample size. Thus our study had minimal exclusion criteria. However, we finished with a predominantly young cohort, mostly with CHD as the primary diagnosis, reflecting the patient flow in our PICU. This may limit the generalizability of the findings to other children with CVCs or those with critical illness. For young children, and particularly infants, the ratio of CVC diameter is much greater compared with the vessel diameter. This changes the rate of flow around the CVC and combined with inflammation, endothelial damage and the reliance on gravity flow can precipitate a thrombogenic response.15 Furthermore, children in this cohort had untunneled, short-term CVCs. Preliminary results from a recent study by Jaffray et al clearly distinguished a difference in risk of thrombosis for children with peripherally inserted central catheters versus those with tunneled CVCs.28

As has been suggested recently, adaption of a rare diseases model that recognizes many venous thromboses in children are in fact different pathophysiological entities united by common therapeutic options, may benefit advancement in this field.29 This no doubt applies to the variance in CVC-RT as well. Nonetheless, this is the first data from a cohort of children who did not receive any therapeutic anticoagulation to treat the asymptomatic CVC-RT and so does provide some limited basis for extrapolation until specific data from other pediatric CVC populations becomes available from future studies.

This study reported a similar rate of asymptomatic CVC-RT to previous studies, however provides the best natural history outcome data available because the presence or absence of asymptomatic thrombosis was blinded to the clinical team. The study demonstrated a low risk of short and long-term sequelae among those with thrombosis, despite those children not receiving any therapeutic anticoagulation. Outcome data for children with and without thrombosis did not differ. When compared with the known risks of anticoagulation in sick children, this would suggest that asymptomatic CVC-RT, even in critically unwell children might not require specific treatment.

The study highlights that there are clearly children with multiple risk factors for CVC-RT. Future studies are recommended to develop risk stratification methods that might then provide a more rational approach to thromboprophylaxis in critically-ill children. Furthermore, this study confirms the importance of consistency in the classification, diagnosis and reporting of clinically significant PTS in children, as reporting mild PTS may overcall the incidence of clinically relevant PTS in children. The study highlights the limitations of the MV and MJI tools and suggests that the tools may have differential value in different age groups of children. This should be a focus for future studies.

Acknowledgments

The authors acknowledge Susan Donath and Tania Griffiths for their contributions to data collection and analysis and Wincy Au-Yang for help with data entry.

This work was supported (in part) by research funding to Sophie Jones from the National Health and Medical Research Council (postgraduate scholarship), the Australian Nurses Council, and the Royal Children’s Hospital Foundation.

Authorship

Contribution: S.J. was responsible for study design, recruitment, all data collection, data analysis, and writing the manuscript; P.M. and F.N. supervised study design and data collection and analysis, and reviewed the manuscript; W.B. supervised recruitment and data collection and reviewed the manuscript; and T.C. reported ultrasounds and reviewed the manuscript.

Conflict-of-interest disclosure: The authors declare no competing financial interests.

Correspondence: Sophie Jones, Department of Clinical Haematology, The Royal Children’s Hospital Melbourne, 50 Flemington Rd, Parkville, VIC 3052, Australia; e-mail: sophie.jones{at}rch.org.au.

Footnotes

  • The publication costs of this article were defrayed in part by page charge payment. Therefore, and solely to indicate this fact, this article is hereby marked “advertisement” in accordance with 18 USC section 1734.

  • SubmittedMay 6, 2019.
  • AcceptedOctober 24, 2019.

Download Jurnal Disini

Tags: