Jurnal Internasional Penghambatan komplemen C1 meningkatkan anemia hemolitik berat pada penyakit aglutinin dingin: percobaan pertama pada manusia

Download Jurnal Disini

Poin-Poin Utama

  • Tujuh dari 10 pasien dengan penyakit aglutinin dingin merespons terhadap antibodi anti-C1s dengan peningkatan median 4-g / dL dalam kadar hemoglobin.

  • Penghambatan hulu kaskade komplemen klasik adalah pengobatan yang efektif. untuk pasien dengan penyakit aglutinin dingin.

Abstrak

Penyakit aglutinin dingin adalah anemia hemolitik autoimun yang sulit diobati di mana antibodi imunoglobulin M berikatan dengan eritrosit dan memperbaiki komplemen, menghasilkan hemolisis ekstravaskular yang dominan. Percobaan ini menguji hipotesis bahwa antibodi anti-C1 sutimlimab akan memperbaiki anemia hemolitik. Sepuluh pasien dengan penyakit aglutinin dingin berpartisipasi dalam komponen fase 1b dari percobaan pertama pada manusia. Pasien menerima dosis uji sutimlimab 10 mg / kg diikuti dengan dosis penuh 60 mg / kg 1 hingga 4 hari kemudian dan 3 dosis mingguan tambahan 60 mg / kg. Semua infus dapat ditoleransi dengan baik tanpa premedikasi. Tidak ada efek samping serius terkait obat yang diamati. Tujuh dari 10 pasien dengan penyakit aglutinin dingin merespons dengan peningkatan hemoglobin> 2 g / dL. Sutimlimab dengan cepat meningkatkan kadar hemoglobin dengan median 1,6 g / dL dalam minggu pertama, dan dengan median 3,9 g / dL (kisaran interkuartil, 1,3-4,5 g / dL; interval kepercayaan 95%, 2,1-4,5) dalam 6 minggu (P = .005). Sutimlimab dengan cepat membatalkan hemolisis ekstravaskular, menormalkan kadar bilirubin dalam waktu 24 jam pada kebanyakan pasien dan menormalkan kadar haptoglobin pada 4 pasien dalam 1 minggu. Anemia hemolitik kambuh ketika tingkat obat dibersihkan dari sirkulasi 3 sampai 4 minggu setelah dosis terakhir sutimlimab. Reexposure untuk sutimlimab dalam program pasien bernama merekapitulasi kontrol anemia hemolitik. Semua 6 pasien yang sebelumnya ditransfusikan menjadi bebas transfusi selama perawatan. Sutimlimab aman, dapat ditoleransi dengan baik, dan dengan cepat menghentikan hemolisis yang dimediasi komplemen C1 pada pasien dengan penyakit aglutinin dingin, secara signifikan meningkatkan kadar hemoglobin dan menghalangi kebutuhan transfusi. Percobaan ini didaftarkan di www.clinicaltrials.gov sebagai # NCT02502903.

Pendahuluan

Penyakit aglutinin dingin adalah subtipe dari anemia hemolitik autoimun (AIHA), biasanya disebabkan oleh konsentrasi tinggi autoantibodi imunoglobulin M yang bersirkulasi (aglutinin dingin), yang berikatan dengan antigen “I” pada eritrosit. 13 Agglutinin dingin lebih disukai terikat pada eritrosit di bawah -tinggi-inti tubuh dan dapat menyebabkan aglutinasi eritrosit karena struktur multivalennya. 4 Aktivasi berikutnya dari jalur komplemen klasik menyebabkan C1 esterase mengaktifkan C2 dan C4, menghasilkan C3 convertase, yang membelah C3, yang membelah C3 ke C3a dan C3b yang meng-opsonizes eritrosit. 5 Ini kemudian difagositosis oleh hati 67 (Gambar 1). Hemolisis ekstravaskuler ini dianggap sebagai mekanisme utama penghancuran eritrosit pada pasien dengan penyakit aglutinin dingin. 89 Hemolisis intravaskular dapat terjadi dengan pembelahan komponen komplemen 5 (C5) dan pembentukan kompleks serangan membran pada beberapa pasien 10 tetapi sebagian besar dibatasi oleh adanya protein regulator komplemen (CD55 dan CD59) pada permukaan eritrosit. Namun, peningkatan hemoglobin terbatas (<1 g / dL) setelah pengobatan dengan C5 inhibitor eculizumab menekankan perlunya menargetkan hulu di jalur klasik untuk mencegah opsonisasi komplemen pada pasien dengan penyakit aglutinin dingin. 11 Memblokir C1 , komponen paling hulu dari jalur klasik, tampaknya lebih menjanjikan: antibodi monoklonal tikus (mAb) yang menghambat jalur komplemen klasik spesifik protease C1 mencegah sampel dari pasien dengan penyakit aglutinin dingin dari menginduksi deposisi komplemen pada eritrosit manusia, dengan demikian menyelamatkan mereka dari fagositosis berikutnya oleh makrofag in vitro. 12

Penyakit aglutinin dingin primer dikaitkan dengan kelainan limfoproliferatif sel-B klonal bermutu rendah. 1314 Bentuk sekunder, disebut sebagai sindrom aglutinin dingin sekunder, hasil dari kondisi mendasar seperti limfoma agresif pada orang dewasa 9 atau Mycoplasma pneumoniae atau Infeksi virus Epstein-Barr. 15 Pada presentasi pertama, kadar hemoglobin bervariasi secara substansial antara pasien: kadar hemoglobin rata-rata berkisar antara 8,2 hingga 10,2 g / dL, 15] 17 dan 45% pasien mengalami anemia berat (<8 g / dL) dalam penelitian lain. 18

Anemia dapat mengancam jiwa 18 dan diperumit oleh kejadian tromboemboli. 19 Tidak ada obat yang disetujui untuk pengobatan penyakit aglutinin dingin. Kortikosteroid umumnya tidak efektif dan memerlukan dosis tinggi yang tidak dapat diterima untuk mempertahankan manfaat klinis pada mereka yang merespons. 91519 Antibodi anti-CD20 menghabiskan B sel 9 dan menginduksi sebagian besar respons parsial pada sekitar setengah pasien setelah penundaan rata-rata 1,5 bulan. 914 Kambuh sering terjadi dalam 1 tahun. 2021 Kombinasi rituximab dengan agen sitostatik meningkatkan tingkat respons dan durasi respons, tetapi sering disertai dengan toksisitas yang jelas. 22] 23 Kasus sekunder penyakit aglutinin dingin dapat merespons terapi antilimfoma. 12425 Namun, pasien dapat tetap bergantung pada transfusi meskipun sebelumnya terapi. 17 Meskipun kematian telah dilaporkan , 26 transfusi dapat diberikan dengan aman jika diindikasikan; Namun, manfaat klinis mungkin berkurang karena dinginnya serangan komplemen yang dimediasi aglutinin terhadap eritrosit donor dalam sirkulasi pasien. Selain itu, transfusi kronis dapat diperumit dengan alloimunisasi dan kelebihan zat besi. 27 Dengan demikian, masih ada kebutuhan medis yang tidak terpenuhi untuk perawatan alternatif yang tidak beracun untuk mengendalikan anemia secara cepat dan permanen.

Sutimlimab antibodi C1 (sebelumnya BIVV009 atau TNT009) akan dapat memperbaiki anemia pada pasien dengan penyakit aglutinin dingin. Karena kelangkaan penyakit aglutinin dingin, kami meningkatkan efek nyala / mati yang diamati dalam uji coba fase 1 untuk menunjukkan kausalitas dari efek pengobatan dalam serangkaian uji coba N-of-1. Uji coba N-of-1 adalah uji beberapa crossover pada pasien individu; kasus khusus kami melibatkan beberapa periode crossover antara on-treatment dan off-treatment (desain penarikan memanfaatkan efek on / off cepat) menggunakan dosis yang berbeda untuk memfasilitasi penemuan dosis untuk rejimen dua mingguan.

Bahan dan metode

Bahan dan metode

Desain percobaan

Penelitian ini adalah percobaan pertama pada manusia yang menggunakan desain protokol terintegrasi yang mempelajari dosis sutimlimab tunggal dan multipel dalam pengaturan acak terkontrol plasebo pada sukarelawan sehat (fase 1a), serta calon desain percobaan label terbuka pada 4 penyakit berbeda yang berbagi patofisiologi yang mendasari umum (yaitu aktivasi komplemen yang dimediasi antibodi) (fase 1b). Alasan untuk desain percobaan ini telah dijelaskan secara lebih rinci di tempat lain. 28 Artikel ini terutama berfokus pada data khasiat sutimlimab yang diamati pada kelompok pasien yang terkena penyakit aglutinin dingin (dirawat dari Januari 2016 hingga Maret 2017) ) dan ditambah dengan serangkaian uji coba N-of-1 untuk mengkonfirmasi hubungan sebab-akibat setelah terpapar-ulang dengan obat tersebut di bawah program pasien bernama. Untuk mengecualikan regresi spontan ke rata-rata, kami mempelajari pembalikan efek (yaitu, kambuhnya anemia dan hemolisis) ketika obat dicuci dan rekapitulasi pada tantangan ulang. Konsep ini diadaptasi dari pedoman Uji Klinis pada Populasi Kecil (CHMP / EWP / 83561/2005) dan mewakili serangkaian uji coba N-of-1 non-acak dengan beberapa periode crossover dari “on-treatment” ke “off-treatment. ”Lamanya periode tidak pengobatan terutama didorong oleh kambuhnya hemolisis dan anemia berat setelah penghentian pengobatan, dengan penghindaran simultan dari transfusi yang tidak perlu antar periode.

Protokol uji coba dan amandemennya disetujui oleh Otoritas Kompeten Nasional. dan Komite Etik dari Medical University of Vienna, yang merupakan pusat perawatan tersier tempat persidangan dilakukan. Uji coba ini didaftarkan di www.clinicaltrials.gov sebagai # NCT02502903 dan di Database Uji Klinis Eropa sebagai # 2014-003881-26. Untuk meminta data, departemen Informasi Medis di Bioverativ, sebuah perusahaan Sanofi (medinfo {at} bioverativ.com), dapat dihubungi.

Pasien

Pasien

Kriteria inklusi terdiri dari pasien ≥18 tahun yang sebelumnya divaksinasi terhadap bakteri patogen yang telah dienkapsulasi (Neisseria meningitidisHaemophilus influenzaedan Streptococcus pneumoniae) atau bersedia untuk menjalani vaksinasi dan dapat memberikan izin. Diagnosis penyakit aglutinin dingin ditegakkan dengan anemia hemolitik aktif, titer aglutinin dingin ≥64 pada 4 ° C, dan hasil tes antiglobulin langsung (DAT) yang negatif atau hanya sedikit positif untuk imunoglobulin G (IgG) tetapi sangat positif untuk C3d. Awalnya, pasien dengan kadar hemoglobin <12 g / dL diizinkan dalam uji coba; kriteria ini kemudian diubah menjadi kadar hemoglobin <11 g/dL. Exclusion criteria were active infection within the preceding month, an autoimmune disorder other than cold agglutinin disease, other known complement-mediated disorders, known malignancy (other than lymphoproliferative disorders causally related to the complement-mediated diseases under study, or locally limited and previously removed basal cell carcinoma of the skin), clinically significant hepatobiliary disorder, history of infusion hypersensitivity, allergic or anaphylactic reactions to other therapeutic proteins, substance abuse, inability to understand or follow the trial procedure, women of childbearing age not using contraception, concurrent treatment with other experimental drugs or participation in another trial with any investigational drug within 30 days before treatment start or rituximab treatment within the last 3 months, and body weight> 98 kg.

Pengobatan

Sutimlimab adalah IgG4 mAb anti-C1 yang dimanusiakan yang telah mencapai penunjukan obat yatim piatu di Amerika Serikat dan Uni Eropa. Pasien menjalani pemeriksaan skrining dan dapat memulai infus obat minimal 14 hari setelah vaksinasi terhadap N meningitidisH influenzaedan S pneumoniae. Atas permintaan Otoritas Kompeten Nasional Austria, dosis uji awal 10-mg / kg IV sutimlimab diinfuskan untuk memungkinkan pencucian obat secara cepat jika terjadi efek samping yang tidak terduga pada infus pertama. Satu hingga 4 hari kemudian, pasien menerima 60 mg / kg dosis penuh, diikuti oleh 3 tambahan 60 mg / kg infus pada interval mingguan. Pasien diamati selama total 49 hingga 53 hari sesuai dengan protokol. Pengobatan dalam serangkaian uji coba N-of-1 dijelaskan dalam Lampiran tambahan, tersedia di situs web Darah.

Kebijakan transfusi

Secara umum, kebijakan transfusi Universitas Kedokteran di Divisi Hematologi Wina adalah restriktif dan meramalkan transfusi untuk pasien dengan hemolisis autoimun ketika kadar hemoglobin <6 hingga 8 g / dL jika pasien stabil dan tidak menunjukkan gejala. Namun, pasien dengan gejala dan / atau mereka yang menderita penyakit jantung dapat menerima transfusi pada kadar hemoglobin yang lebih tinggi.

Analisis laboratorium

Semua parameter laboratorium diukur secara otomatis sepenuhnya di laboratorium pusat Universitas Kedokteran Wina. Teknisi melakukan penghitungan darah diferensial mikroskopis. Semua sampel dikumpulkan dengan venipunctures segar ke dalam 37 ° C tabung darah dievakuasi prewarmed dan diangkut dalam blok baja prewarmed. Dalam beberapa kasus, aglutinasi yang kuat dan hemolisis ex vivo terjadi setelah penarikan darah, yang mencegah pengukuran akurat dari parameter hasil sekunder. Spesimen DAT dianalisis dengan Kartu Gel LISS / Coombs (IgM monospesifik, imunoglobulin A, IgG, C3c, dan C3d; Bio-Rad GmbH, Wina, Austria). Lampiran tambahan mencakup informasi tambahan tentang analisis sitometri aliran eritrosit.

Kadar sutimlimab serum ditentukan dengan menggunakan uji imunosorben terkait-ikatan yang terikat secara langsung di mana pelat berlapis C1 digunakan untuk menangkap sutimlimab gratis, dideteksi dengan menggunakan anti kambing. – antibodi sekunder terkonjugasi peroxidase lobak manusia, dan dikembangkan dengan substrat kolorimetri 3,3 ′, 5,5-tetramethylbenzidine. Analisis farmakokinetik dilakukan oleh Certara Inc. (Princeton, NJ). Parameter farmakokinetik serum sutimlimab dihitung dengan menggunakan versi WinNonlin Enterprise versi 5.2 yang disahkan (Certara Inc.). Parameter farmakodinamik jalur komplemen klasik dihitung dengan menggunakan versi valid dari Phoenix WinNonlin versi 6.3 (Certara Inc.). Pemodelan sutimlimab serum dan aktivitas jalur pelengkap dilakukan dengan menggunakan Phoenix NLME versi 7.0 (Certara Inc.) melalui estimasi pertama bersyarat estimasi – algoritma minimalisasi kuadrat terkecil.

Analisis statistik

Sebuah perhitungan ukuran sampel tidak dilakukan untuk percobaan ini pada pasien dengan penyakit aglutinin dingin karena tidak ada data yang tersedia untuk memperkirakan ukuran efek dan variabilitasnya. Variabel hasil utama yang menarik pada pasien dengan penyakit aglutinin dingin adalah kadar hemoglobin karena ia menentukan gejala dan ketidakstabilan sirkulasi dan merupakan pemicu utama untuk transfusi. Perubahan hemoglobin dinyatakan sebagai interval kepercayaan 95%. Aglutinasi eritrosit ex vivo yang kuat kadang-kadang menghasilkan nilai yang tidak terukur untuk jumlah retikulosit, dehidrogenase laktat, dan DAT meskipun menggunakan tabung sampel yang dipanaskan sebelumnya dengan suhu 37 ° C. Namun, tidak ada data yang hilang yang diperhitungkan. Respons klinis yang bermakna didefinisikan sebagai peningkatan hemoglobin ≥2-g / dL. Tidak ada pengujian statistik inferensial yang direncanakan, tetapi analisis varians Friedman digunakan untuk kursus waktu, dan uji Wilcoxon digunakan untuk perbedaan antara baseline dan efek individu maksimum. Biomarker lain adalah parameter hasil sekunder yang tidak tergantung; karenanya, tidak ada koreksi untuk multiplisitas yang dilakukan. Data dirangkum secara deskriptif dengan menggunakan median dan rentang interkuartil (IQR). Dalam kasus di mana nilai berada di bawah batas deteksi pengujian, nilai batas deteksi minus 1 ditugaskan untuk perbandingan statistik (misalnya, haptoglobin = 11 mg / dL, bukan <12 mg / dL).

Hasil

] Populasi penelitian

Karakteristik pasien ditunjukkan pada Tabel 1menggambarkan beberapa baris perawatan sebelumnya pada kebanyakan pasien, termasuk 2 yang baru-baru ini gagal dalam pengobatan dengan eculizumab. Tiga belas pasien dengan riwayat penyakit aglutinin dingin diperiksa; 3 pasien wanita dikeluarkan karena anemia defisiensi besi dan penyakit aglutinin dingin yang tidak aktif, titer aglutinin dingin negatif, atau kadar hemoglobin> 11 g / dL. Sepuluh pasien (1 orang Asia, 1 Hispanik, dan 8 pasien berkulit putih) akhirnya dimasukkan, dengan durasi penyakit rata-rata 5 tahun (kisaran, 1-20 tahun). Tiga pasien dirujuk ke uji coba sambil menerima prednisolon dosis sedang (10-25 mg / hari), yang dikurangi menjadi <10 mg pada hari uji coba pertama dan dapat dikurangi dan dihentikan dalam beberapa minggu pertama perawatan sutimlimab. [19659098] Tabel 1.

Karakteristik dasar pasien dengan penyakit aglutinin dingin

Variabel farmakokinetik dan farmakodinamik

Analisis variabel farmakokinetik sutimlimab mengungkapkan median konsentrasi maksimal 1885 μg / mL (tambahan Gambar 1), dan kadar sutimlimab tetap baik di atas level 15,5 μg / mL diperlukan untuk menghambat aktivasi jalur komplemen klasik dengan> 90% 29 selama 22 hari (n = 9) atau 28 hari (n = 1) setelah dosis terakhir, mempertahankan penghambatan komplemen setidaknya selama 6 minggu. Hanya 1 pasien yang mengembangkan antibodi antidrug level rendah (22 ng / mL), yang tidak memiliki dampak nyata pada konsentrasi sutimlimab (yang> 1000 kali lipat lebih tinggi) atau keamanan. Selain memblokade aktivitas C1, 12 mekanisme aksi sutimlimab juga melibatkan pengangkatan C1 dari sirkulasi (Gambar 2). Sutimlimab secara signifikan mengurangi aktivitas komplemen serum total yang diukur oleh CH50 dari median 52% (IQR, 21% -104%) pada awal menjadi 22% (IQR, 18% -29%) dalam waktu 24 jam (P = .02). Efek ini kurang jelas pada 3 pasien dengan limfoma bersamaan yang kadar CH50 awal-nya adalah yang terendah (<8% hingga 21%). Level plasma komponen komplemen C4, substrat pertama yang dibelah oleh C1, pada awalnya rendah pada awal (seperti yang telah ditunjukkan sebelumnya pada pasien dengan penyakit aglutinin dingin) tetapi terus meningkat sebesar 3,8 kali lipat selama penelitian (P = .008). Erythrocytes C3d-positif yang beredar menurun dari 40% (IQR, 27% -49%) ke titik terendah 21% (IQR, 14% -27%) 5 minggu setelah dosis pertama (P = .02 ). Tindakan in vivo dari aktivitas farmakodinamik ini konsisten dengan mekanisme aksi sutimlimab.

Gambar 2.

Sutimlimab infus mengurangi kadar plasma komplemen C1, secara bertahap mengurangi persentase C3d-positif (C3d +) eritrosit, dan meningkatkan konsentrasi C4 plasma. Data disajikan sebagai median dengan persentil ke 25 sampai 75 untuk 10 pasien.

Sutimlimab meningkatkan kadar hemoglobin dan dengan cepat menghambat hemolisis

Sepuluh pasien dengan penyakit aglutinin dingin diobati dengan sutimlimab. . Tingkat hemoglobin rata-rata meningkat 1,6 g / dL dalam minggu pertama (P = 0,007) dan dengan median respons terbaik 3,9 g / dL (IQR, 1,3-4,5 g / dL; interval kepercayaan 95% , 2.1-4.5; P = .005) setelah 6 minggu (Gambar 3). Pada 7 dari 10 pasien, kadar hemoglobin meningkat> 2 g / dL, termasuk yang baru-baru ini gagal merespons atau kambuh setelah pengobatan dengan rituximab, rituximab plus bendamustine, atau eculizumab. Selain itu, kadar hemoglobin meningkat ≥4 g / dL pada 5 pasien dan sepenuhnya dinormalisasi (≥12 g / dL) pada 4 pasien. Jumlah retikulosit meningkat dengan median 41% dalam 24 jam pertama (P = .0381) dan kemudian secara bertahap menurun ketika kadar hemoglobin meningkat.

Gambar 3.

Sutimlimab dengan cepat menormalkan kadar bilirubin dan meningkatkan kadar hemoglobin. Garis putus-putus horisontal menunjukkan batas normal. Data disajikan sebagai median dengan persentil ke 25 sampai 75 untuk 10 pasien (kotak padat). Segitiga terbuka mewakili tingkat median dalam subkelompok pasien tanpa limfoma bersamaan atau AIHA campuran (n = 6). Perubahan timbal balik dalam kadar bilirubin dan hemoglobin terjadi setelah tingkat obat yang efektif hilang.

Kadar Haptoglobin dinormalisasi pada 4 pasien dalam 1 hingga 2 minggu (Tabel 2) dan disertai dengan normalisasi kadar dehidrogenase laktat pada 5 pasien. Delapan dari 10 pasien memiliki kadar bilirubin abnormal pada awal, mencerminkan peningkatan omset eritrosit oleh hati. Infus Sutimlimab menurunkan tingkat median bilirubin sebesar 61%, normal pada sebagian besar pasien dalam 24 jam setelah infus pertama (P = 0,007) (Gambar 3). Segera setelah pencucian sutimlimab, kadar bilirubin meningkat lagi, menunjukkan kambuhnya hemolisis. Kecepatan respon memberikan biomarker terkait penyakit untuk memeriksa hubungan antara konsentrasi sutimlimab dan hemolisis ekstravaskular. Pada konsentrasi sutimlimab> 40 μg / mL, kadar bilirubin berada dalam kisaran normal, dengan beberapa pengecualian batas (Gambar 4).

Tabel 2.

Parameter laboratorium klinis sebelum pengobatan dan perubahan absolut maksimal selama perawatan

Berbeda dengan hemolisis, sutimlimab tidak mengubah aglutinasi dari eritrosit pada apusan darah atau gejala akrosianosis (data tidak ditunjukkan).

Tiga pasien tidak merespon cukup terhadap pengobatan dengan sutimlimab (peningkatan 0,5-1,3 g / dL dalam hemoglobin). Salah satu dari mereka yang tidak menanggapi ternyata berulang kali positif untuk C3d dan IgG (> 1+) dalam tes Coombs (AIHA campuran). 2 nonresponders lain memiliki limfoma aktif dengan infiltrat sumsum tulang limfositik 15% (CD5 MYD88 gangguan sel B klonal) dan 70% (MYD88 + + + ]). Namun, 1 pasien dengan infiltrasi sumsum tulang 60% (MYD88 +) merespons dengan peningkatan> 2-g / dL dalam hemoglobin. Di antara pasien yang tidak memiliki riwayat limfoma atau penyakit campuran (n = 6), semua memiliki tanggapan yang memadai dengan rata-rata peningkatan hemoglobin maksimum 4,3 g / dL dan resolusi hemolisis seperti yang ditunjukkan oleh normalisasi kadar bilirubin.

Pasien dengan bukti histologis limfoma di sumsum tulang memiliki kadar C1q yang sangat rendah (kisaran, 16-49 mg / L; 3 standar deviasi lebih rendah dari normal) dibandingkan dengan pasien lain (kisaran, 73-110 mg / L). Namun demikian, kadar C4 meningkat pada 2 dari 3 pasien dengan limfoma bersamaan dan pada pasien dengan AIHA campuran setelah pengobatan, masih menunjukkan aktivitas farmakodinamik.

Tidak ada pasien yang memerlukan transfusi sel darah merah saat menerima perawatan sutimlimab, termasuk 6 pasien yang baru-baru ini menjalani transfusi (≥2 unit sel darah merah yang dikemas dalam 6 bulan terakhir).