Jurnal Internasional Pementasan jantung AL amiloidosis diperbarui menggunakan BNP

Download Jurnal Disini

Ketidakmampuan untuk melakukan pengujian standar emas untuk keterlibatan jantung dalam amiloidosis rantai cahaya imunoglobulin (AL amiloidosis) tetap menjadi penghalang di banyak pusat karena mereka mencoba mengidentifikasi dan mempredikasi pasien dengan risiko tinggi dengan cepat. Dalam edisi Darah ini, Lilleness dan rekan berusaha memperbarui sistem pementasan jantung Mayo 2004 dengan memeriksa utilitas untuk mengganti peptida natriuretik peptida N-terminal pro-otak yang sudah mapan (NT-proBNP) ) dengan peptida natriuretik otak (BNP) yang lebih banyak tersedia. 1 Yang penting, sistem pementasan Universitas Boston (BU) yang didefinisikan dalam artikel mereka dibangun di atas kohort yang lebih kontemporer yang dirawat di era di mana penghambat proteasom adalah sekarang menjadi andalan terapi lini pertama, dan pemilihan pasien yang lebih ketat telah mengoptimalkan penggunaan kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel induk autologous.

Keparahan keterlibatan jantung tetap menjadi faktor prognostik terpenting dalam amiloidosis AL. Meskipun ada kemajuan dalam terapi, banyak pasien tidak pernah hidup cukup lama untuk mendapatkan manfaat dari perbaikan ini karena kematian jantung dini. Penentuan keterlibatan jantung yang lebih cepat membantu mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi, sehingga memberikan kesempatan untuk memulai strategi perawatan suportif yang lebih agresif dan bahkan memodifikasi pendekatan kemoterapi yang diberikan. Pekerjaan awal oleh kelompok di Mayo membentuk alat pertama yang dapat diterapkan secara luas untuk risiko stratifikasi pasien. Namun, ketergantungannya pada NT-proBNP memang membatasi kegunaannya karena banyak situs tidak dapat menjalankan tes. Meskipun BNP lebih banyak tersedia, ia tidak dapat bertindak secara langsung sebagai pengganti, karenanya pentingnya pekerjaan yang disajikan oleh Lilleness et al. 2

Dalam studi Lilleness et al, langkah pertama adalah menggunakan kohort derivasi. untuk mengidentifikasi tingkat BNP yang paling berkorelasi dengan tingkat NT-proBNP dari 332 pg / mL yang ditetapkan dalam kriteria Mayo asli. 3 Kedua, kohort digunakan untuk menentukan indikasi BNP cutoff indikasi keterlibatan jantung. Yang penting, para penulis mendefinisikan cutoff itu dengan memasukkan diagnosa modern, termasuk cardiac magnetic resonance imaging (MRI) dan kriteria ekokardiografi yang lebih rinci yang sekarang umum digunakan dalam praktik tetapi tidak ditangkap dalam kriteria konsensus tahun 2005. 4 Itu mencerminkan lebih luas dan spektrum yang lebih relevan secara klinis dari keterlibatan jantung yang diketahui terjadi pada AL amiloidosis.

Mengakui interchangeabilitas relatif dari troponin jantung I (TnI) dan troponin T (TnT) yang didirikan dalam publikasi Mayo asli, penulis memilih ambang TnI dari 0,1 ng / mL sebagai mitra untuk analisis BNP vs NT-proBNP. Dengan memeriksa kohort yang terdiri dari 250 pasien yang dievaluasi secara berurutan yang memiliki level NT-proBNP dan BNP yang diambil pada saat diagnosis, ambang BNP 81 pg / mL diidentifikasi sebagai kecocokan untuk tingkat NT-proBNP 332 pg / mL yang dicatat dalam Mayo asli Kriteria 2004. Dengan menggunakan kohort derivasi yang sama, penulis kemudian menentukan ambang BNP dan NT-proBNP yang berkorelasi dengan keterlibatan jantung. Menariknya, batas BNP yang sama yaitu 81 pg / mL adalah prediksi deposisi jantung rantai ringan. Sebaliknya, batas NT-proBNP 288 pg / mL ditentukan sebagai indikasi keterlibatan jantung, yang sedikit lebih rendah dari tingkat yang digunakan untuk stratifikasi dalam sistem pentahapan Mayo. Ini mungkin terkait dengan studi awal yang dirancang terutama di sekitar kelangsungan hidup daripada keterlibatan jantung serta dilakukan di era tanpa ketersediaan luas MRI jantung. 4 Dengan demikian, kedua nilai ini mungkin berguna sebagai skrining awal saat diagnosis untuk memprediksi apakah jantung mungkin terlibat dan meminta pemeriksaan lebih rinci bila diperlukan.

Para penulis mengakui variabel metabolisme ginjal dari kedua biomarker ini, dengan NT-proBNP yang lebih bergantung pada ginjal untuk pembersihan. 5 Mereka berhipotesis bahwa BNP mungkin sebenarnya lebih unggul dalam pengaturan penyakit ginjal kronis (CKD) tahap III atau lebih besar dalam memprediksi keterlibatan jantung dan bahwa NT-proBNP mungkin lebih menguntungkan pada CKD tahap II atau lebih rendah. Dalam analisis mereka, penulis menyimpulkan bahwa yang terakhir itu ternyata benar, dengan NT-proBNP menjadi lebih sensitif pada pasien dengan gangguan ginjal minimal atau tidak ada. Namun, pada mereka dengan gangguan fungsi ginjal, kedua biomarker itu sama-sama valid meskipun pada ambang batas yang berbeda: 427 pg / mL untuk BNP dan 2930 pg / mL untuk NT-proBNP. Meskipun kedua tes tampaknya merupakan strategi skrining yang masuk akal untuk keterlibatan jantung (berdasarkan fungsi ginjal pasien), orang harus mempertimbangkan nuansa penting ini ketika menerapkan data di klinik.

Kelompok derivasi dibuat dengan menggunakan pasien yang didiagnosis secara berurutan. selama 6 bulan dengan kemungkinan tindak lanjut maksimal hanya 2 tahun. Dengan demikian, untuk menetapkan utilitas prognostik sistem pementasan BU, penulis memeriksa kohort komplementer kedua dengan 10 tahun masa tindak lanjut. Dengan menggunakan kumpulan data yang lebih besar dari lebih dari 1000 pasien, penulis dapat menunjukkan bahwa sistem pementasan BU dengan baik mengelompokkan pasien berdasarkan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Lebih lanjut, konsisten dengan publikasi terbaru yang mengidentifikasi pasien dengan risiko sangat tinggi berdasarkan peningkatan kadar NT-proBNP yang nyata (> 8500 pg / mL), 6 ambang tambahan BNP sebesar 700 pg / mL ditetapkan dalam sistem pementasan BU untuk menentukan pasien dengan penyakit stadium IIIb lanjut. Sungguh luar biasa bahwa, meskipun sistem pementasan BU dengan baik membedakan kelompok-kelompok dengan cara yang mirip dengan sistem pementasan Mayo, perkiraan kelangsungan hidup untuk masing-masing kelompok risiko jauh lebih lama (lihat tabel). Pasien tahap I diharapkan hidup selama lebih dari 10 tahun. Bahkan pada pasien dengan penyakit stadium III lanjut, sekitar 20% dari mereka juga dapat mencapai tonggak 10 tahun ini. Karena kohort komplementer lebih kontemporer, hasil mencerminkan kemajuan yang kita alami dengan metode perawatan modern untuk pasien dengan AL amiloidosis. Meskipun terapi untuk pasien ini terus berkembang, ada harapan bahwa jika terapi yang cukup diberikan dan respon klon yang cukup dalam tercapai, remisi yang tahan lama dengan respon organ dapat dicapai, bahkan pada pasien dengan penyakit stadium lanjut.

Median kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan sistem pementasan jantung

Para penulis mengakui beberapa keterbatasan penting dari penelitian ini. Keterbatasan utama adalah kurangnya data menggunakan BNP sebagai penanda respons jantung setelah pengobatan. Kriteria NT-proBNP untuk respons jantung tetap merupakan sistem pementasan yang paling baik dideskripsikan dan divalidasi. 7 Dengan demikian, sistem itu akan terus memiliki peran penting dalam manajemen dan tindak lanjut, terutama dalam pengaturan uji klinis. Karena itu, data yang disajikan dalam artikel Lilleness et al menjamin penelitian di masa depan untuk memvalidasi sistem BU yang diusulkan secara prospektif dan untuk memeriksa kegunaan BNP dalam penilaian respons.

Secara keseluruhan, penelitian oleh Lilleness et al penting karena membahas pertanyaan yang sangat praktis yang dihadapi banyak laboratorium ketika mereka tidak memiliki tes standar emas untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi dengan AL amiloidosis. Ini adalah langkah menuju memvalidasi penggunaan BNP dalam stadium penyakit ini. Selain itu, ia membangun kembali utilitas 2 biomarker ini dalam kohort yang lebih kontemporer yang dirawat di era agen baru. Pada akhirnya, ini mungkin menjadi jalur untuk modalitas pengujian yang lebih mudah diakses yang membantu dokter dengan diagnosis dini dan karakterisasi yang lebih baik dari pasien mereka.

Catatan Kaki

  • Pengungkapan konflik kepentingan: Penulis telah menerima honor dari Amgen, Celgene, Takeda , dan Janssen.

Download Jurnal Disini

Tags: