Jurnal Internasional Kejadian tromboemboli arteri sebelum diagnosis kanker pada orang tua

Download Jurnal Disini

Poin-Poin Utama

  • Di antara 748 662 penerima Medicare, risiko kejadian tromboemboli arteri meningkat 69% pada tahun sebelum diagnosis kanker.

  • Peningkatan risiko kejadian tromboemboli arteri dimulai 5 bulan sebelum kanker secara resmi didiagnosis dan memuncak pada bulan sebelumnya.

Abstrak

Pasien kanker menghadapi peningkatan risiko tromboemboli arteri; Namun, tidak pasti kapan risiko berlebihan ini dimulai. Studi ini mengevaluasi risiko tromboemboli arteri sebelum diagnosis kanker. Dengan menggunakan dataset Epidemiologi Pengawasan dan Hasil Akhir yang dikaitkan dengan populasi, kami mengidentifikasi 374 331 pasien ≥67 tahun dengan diagnosis primer baru payudara, paru-paru, prostat, kolorektal, kandung kemih, kandung kemih, pankreas, kanker lambung, atau non -Hodgkin limfoma dari 2005 hingga 2013. Pasien kanker secara individual dicocokkan oleh demografi dan komorbiditas dengan penerima manfaat Medicare tanpa kanker, yang bertindak sebagai kontrol. Kode diagnosis yang divalidasi digunakan untuk mengidentifikasi kejadian tromboemboli arteri, yang didefinisikan sebagai gabungan dari infark miokard atau stroke iskemik. Estimator Mantel-Haenszel digunakan untuk membandingkan risiko kejadian tromboemboli arteri antara kanker dan kelompok non-kanker selama periode 30 hari dalam 360 hari sebelum tanggal diagnosis kanker. Dari 360 hingga 151 hari sebelum diagnosis kanker, risiko interval 30 hari dari kejadian tromboemboli arteri adalah serupa antara pasien kanker dan kontrol yang cocok. Dari 150 hingga 1 hari sebelum diagnosis kanker, interval 30 hari risiko kejadian tromboemboli arteri lebih tinggi pada pasien kanker vs kontrol yang cocok, semakin meningkat ketika tanggal diagnosis kanker mendekati dan memuncak selama 30 hari tepat sebelum diagnosis kanker, ketika 2313 ( 0,62%) pasien kanker didiagnosis dengan kejadian tromboemboli arteri vs 413 (0,11%) kontrol (rasio odds, 5,63; interval kepercayaan 95%, 5,07-6,25). Sebagai kesimpulan, risiko kejadian tromboemboli arteri mulai meningkat 150 hari sebelum tanggal diagnosis kanker pada orang tua dan puncak pada 30 hari sebelumnya.

Pendahuluan

Insiden kanker seumur hidup orang Amerika diperkirakan 39% . 1 Dalam 6 bulan setelah diagnosis, pasien kanker dua kali lebih mungkin mengembangkan infark miokard dan stroke iskemik dibandingkan dengan kontrol yang cocok tanpa kanker. 2 Beberapa risiko berlebih ini mungkin disebabkan terhadap faktor-faktor eksternal yang terkait dengan kanker, seperti efek dari stres dan perawatan kanker, seringnya gangguan antitrombotik, dan peningkatan pengawasan. 3 Namun, kanker itu sendiri, melalui efek pada jalur hemostatik dan fibrinolitik, mungkin merupakan yang terbesar pendorong risiko tromboemboli, sebagaimana dibuktikan oleh variabilitas luas risiko berdasarkan jenis dan stadium kanker. 246 Proth kanker efek rombotik termasuk pelepasan hematogen mikropartikel kanker yang memicu kaskade koagulasi, produksi faktor prokoagulan seperti faktor X, pelepasan lendir yang mengaktifkan trombosit dan sel endotel melalui pengikatan P-selectin, dan stimulasi neutrofil untuk melepaskan kromatin yang didekondensasi. membentuk perangkap ekstraseluler neutrofil prothrombotik. 3 78 Efek ini, meskipun terkait dengan beban tumor keseluruhan, dapat mendahului diagnosis kanker; dengan demikian, berspekulasi bahwa beberapa kanker dapat mengganggu sistem hemostatik tubuh dan menghasilkan trombosis berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun sebelum deteksi. 9 Misalnya, hingga 10% dari tromboemboli vena dapat dikaitkan dengan kanker okultisme 10; oleh karena itu, tromboemboli vena, terutama jika tidak diprovokasi dan pada pasien yang lebih tua, dapat memulai skrining keganasan, meskipun praktik ini tidak didukung dalam pedoman saat ini karena kurangnya manfaat yang terbukti dalam uji coba acak yang besar. 1112

Sebaliknya, hubungan antara tromboemboli arteri dan kanker okultisme kurang pasti, dan meskipun ada banyak laporan kasus yang menggambarkan stroke iskemik atau infark miokard yang berfungsi sebagai presentasi awal kanker, ada beberapa skala besar, penelitian berbasis populasi yang merinci risiko tromboemboli arteri pada bulan-bulan sebelum diagnosis patologis kanker. 13

[194590] ⇓ – 17 Oleh karena itu, kami melakukan studi kasus-kontrol retrospektif, cocok yang mengevaluasi risiko peristiwa tromboemboli arteri pada tahun sebelum deteksi kanker. Karena mungkin ada waktu berlarut-larut aktivitas biologis antara perkembangan kanker dan pengakuannya, kami berhipotesis bahwa risiko kejadian tromboemboli arteri meningkat beberapa bulan sebelum diagnosis patologis kanker.

Bahan dan metode

Desain

Desain

] Kami menggunakan data tertaut dari Registri, Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER) dan klaim Medicare dari 2004 hingga 2013 untuk mengevaluasi risiko kejadian tromboemboli arteri pada tahun sebelum diagnosis kanker. Program SIER-Medicare terdiri dari beberapa pendaftar kanker berbasis populasi di Amerika Serikat, yang terhubung dengan pendaftaran Medicare dan file klaim, memberikan informasi klinis terperinci tentang beragam populasi pasien kanker. 18 SIER termasuk ∼28 % dari semua pasien yang didiagnosis dengan kanker di Amerika Serikat. 18 Ini juga menyediakan data dari sampel acak 5% penerima manfaat Medicare tanpa kanker yang tinggal di wilayah geografis SIER, yang memungkinkan kami membandingkan risiko tromboemboli arteri. Peristiwa antara pasien dengan kejadian kanker dan pasien kontrol tanpa kanker. 18 Data klaim Medicare yang digunakan untuk analisis ini termasuk file dokter dan pemasok, file analisis standar rawat jalan, dan analisis penyedia dan file ulasan. B.B.N. memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian dan bertanggung jawab atas integritas dan analisis datanya. Dewan peninjau kelembagaan Memorial Sloan Kettering menyetujui penelitian ini sebagai penelitian yang dikecualikan dan mengesampingkan perlunya persetujuan berdasarkan informasi.

Populasi

Data SIER diorganisasikan, dan diakses, oleh masing-masing situs kanker, sehingga tidak praktis untuk menganalisis semua pasien kanker yang terdaftar di SIER. Oleh karena itu, untuk analisis ini, kami membatasi populasi kanker kami untuk pasien ≥67 tahun yang didiagnosis dengan payudara, paru-paru, prostat, kolorektal, kandung kemih, limfoma non-Hodgkin, kanker rahim, pankreas, atau kanker lambung dari 1 Januari 2005 hingga 31 Desember 2013 Situs kanker ini dipilih karena termasuk 5 kanker yang paling umum (tumor keseluruhan dan padat), kanker hematologi yang paling umum, kanker ginekologi yang paling umum, dan 2 kanker yang secara historis paling terkait dengan tromboemboli (pankreas dan lambung). [19659048] 219 Secara total, kanker ini mencapai sekitar dua pertiga dari semua diagnosis kanker kejadian di Amerika Serikat. 1 Jika pasien didiagnosis dengan beberapa kanker primer selama pada masa studi, mereka ditugaskan ke situs kanker yang didiagnosis terlebih dahulu. Kami mengecualikan pasien yang berusia kurang dari 67 tahun karena kebanyakan orang di Amerika Serikat pertama yang memenuhi syarat untuk Medicare setelah mereka berusia 65 tahun, dan kami membutuhkan waktu yang cukup untuk mengevaluasi komorbiditas dalam 730 hingga 365 hari sebelum masuk studi.

Seperti yang dilakukan sebelumnya , kami menggunakan definisi catatan lokasi dari SEER Patient Entitlement and File Summary Diagnosis, serta International Classification of Diseases (ICD) untuk Onkologi, edisi ketiga, klasifikasi kode lokasi untuk mengidentifikasi populasi kanker. 24 Definisi dan rekode situs spesifik yang digunakan adalah: payudara (situs C500-509; recode 26000); paru-paru (situs C300-C301, C310-C319, C320-C329, C339, C340-C349, C381-383, C384, C388, C390, C398, C399; recode 22010, 22020, 22030, 22050, 22060); prostat (situs C619; recode 28010); kolorektal (situs C180-C189, C199, C209, C210-C212, C218, C260; recode 21041-21049, 21051, 21052, 21060); kandung kemih (situs C670-679; recode 29010); limfoma non-Hodgkin (situs C024, C098, C099, C111, C142, C379, C422, C770-779; recode 33041, 33042); uterus (situs C540-549; recode 27020, 27030); pankreas (situs C250-259; recode 21100); dan lambung (situs C160-C169; recode 21020).

Pasien kanker dikeluarkan jika mereka tidak memiliki cakupan Medicare Bagian A atau B, milik organisasi perawatan kesehatan dalam 2 tahun sebelum diagnosis kanker mereka, bulan diagnosis kanker mereka adalah hilang, usia mereka pada saat diagnosis kanker adalah <67 tahun, atau kami tidak dapat mengidentifikasi pasien kontrol yang tidak cocok dengan kanker. Untuk meminimalkan kesalahan klasifikasi dan fokus pada peristiwa tromboemboli arteri pertama, kami juga mengecualikan pasien jika mereka memiliki ICD, edisi kesembilan, kode diagnosis Modifikasi Klinis (ICD-9-CM) untuk penyakit serebrovaskular (430.xx-438.xx) atau penyakit jantung koroner (410.xx-414.xx) 730 hingga 365 hari sebelum tanggal diagnosis kanker mereka.

Semua pasien kanker secara individual dicocokkan dengan pasien kontrol tanpa kanker berdasarkan tahun kelahiran, jenis kelamin, ras (putih atau non-putih) ), Registry SIER (pengganti untuk wilayah geografis), indeks komorbiditas Charlson (trikotomisasi menjadi 0, 1, dan ≥2), dan diagnosis hipertensi (kode ICD-9-CM 401.xx-405.xx, 437.2) dan atrial fibrilasi (ICD-9-CM kode 427,31, 427,32) dalam 730 hingga 365 hari sebelum masuk studi; diagnosis yang terakhir ini secara individual dicocokkan karena mereka adalah faktor risiko kardiovaskular penting yang hilang dari indeks komorbiditas Charlson. 20 Mirip dengan kasus kanker, kami mengecualikan pasien kontrol jika mereka tidak memiliki pertanggungan Medicare Bagian A atau B, milik kesehatan. organisasi pemeliharaan dalam 2 tahun sebelum masuk studi, atau mereka memiliki klaim Medicare untuk penyakit jantung serebrovaskular atau koroner 730 hingga 365 hari sebelum tanggal masuk studi mereka.

Pengukuran

Kami menetapkan peristiwa tromboemboli arteri sebagai gabungan dari infark miokard atau stroke iskemik. Kami juga menilai infark miokard saja dan stroke iskemik saja. Algoritma kode diagnostik ICD-9-CM yang divalidasi digunakan untuk mengidentifikasi kejadian-kejadian ini. 2122 Infark miokard diidentifikasi dengan kode rawat inap 410.xx pada setiap posisi diagnostik. 21 Stroke iskemik diidentifikasi dengan kode rawat inap 433.x1, 434.x1, atau 436 dalam posisi diagnostik apa pun tanpa kode konkuren untuk rehabilitasi (V57) dalam posisi diagnostik primer atau trauma (800.xx-804.xx, 850. xx-854.xx) atau stroke hemoragik (430.xx, 431.xx) dalam posisi diagnostik apa pun. 22 Algoritma kode diagnostik ini sebelumnya telah terbukti memiliki nilai prediksi positif ≥90% untuk mengidentifikasi miokard dengan benar infark dan stroke iskemik bila dibandingkan dengan ulasan bagan terperinci. 2122 Iskemia mesenterika dan tromboemboli arteri sistemik tidak dipastikan untuk analisis primer karena ini adalah penyakit langka yang kurang memiliki kode diagnostik yang dapat diandalkan untuk identifikasi melalui data klaim gh. 23

Analisis statistik

Statistik deskriptif dengan interval kepercayaan yang tepat (CI) digunakan untuk menggambarkan karakteristik pasien pada saat masuk studi, yang didefinisikan sebagai tanggal diagnosis kanker untuk pasien kanker dan kontrol yang cocok tanpa kanker. Risiko kejadian tromboemboli arteri dibandingkan antara kelompok selama periode 1 bulan dalam 12 bulan sebelum masuk studi. Estimator Mantel-Haenszel untuk data yang cocok digunakan untuk menghitung odds rasio (OR) dan risiko absolut untuk setiap periode 1 bulan.

Beberapa analisis sensitivitas dilakukan. Pertama, untuk menjelaskan tanggal pasti diagnosis kanker yang tidak diketahui dalam SIER (hanya bulan dan tahun yang disediakan; oleh karena itu, per praktik standar, kami menggunakan pertengahan bulan untuk analisis), kami mengecualikan peristiwa yang terjadi selama 15 hari segera sebelum tanggal tercatat diagnosis kanker. Kedua, untuk menjelaskan efek pengganggu potensial dari penahanan antikoagulasi untuk biopsi, kami mengecualikan pasien dengan diagnosis fibrilasi atrium. Ketiga, untuk menjelaskan ketidakseimbangan dalam tingkat penyakit paru obstruktif kronis antara kelompok, kami mencocokkan pasien kanker dengan kontrol bebas kanker dengan diagnosis ini (ICD-9-CM kode 490.xx-492.xx, 494.xx, 496 .xx), sebagai tambahan terhadap variabel yang sebelumnya cocok dengan analisis utama kami.

Dalam analisis sekunder, OR dan risiko absolut dikelompokkan berdasarkan stadium kanker saat didiagnosis. Seperti dalam studi SIER-Medicare sebelumnya, stadium kanker didefinisikan menurut Komite Gabungan Amerika tentang klasifikasi Kanker, kecuali untuk kanker prostat, yang dipentaskan menurut klasifikasi T (klinis), dan limfoma non-Hodgkin, yang dipentaskan menurut klasifikasi Ann Arbor. 22426 Pasien dengan stadium kanker yang tidak diketahui (dan kontrol yang cocok) dikeluarkan dari analisis sekunder ini.

Dalam analisis eksplorasi post hoc, kami memperluas hasil gabungan peristiwa tromboemboli arteri untuk memasukkan tromboemboli arteri sistemik dan iskemia mesenterika akut, selain infark miokard akut dan stroke iskemik. Tromboemboli arteri sistemik diidentifikasi dengan kode rawat inap 444.xx pada setiap posisi diagnostik. Iskemia mesenterika akut diidentifikasi dengan kode rawat inap 557.0 pada setiap posisi diagnostik. Kesalahan α 5% digunakan untuk menentukan signifikansi statistik. Semua analisis dilakukan oleh A.S.R. menggunakan perangkat lunak SAS (versi 9.4, SAS Institute Inc.) atau R (versi 3.4.3).

Hasil

Karakteristik dasar

Kami mengidentifikasi 374 331 pasangan pasien kanker dan pasangan kontrol tanpa kanker yang memenuhi kelayakan studi. kriteria. Usia rata-rata adalah 76 tahun (standar deviasi [SD]7) dan 52% adalah perempuan (Tabel 1). Kanker prostat (n = 82 099), payudara (n = 74 638), paru-paru (n = 74 633), dan kolorektal (n = 56 366) menyumbang 77% dari jenis kanker. Saat didiagnosis, 30% kanker adalah stadium III atau IV.

Tabel 1.

Karakteristik pasangan pasien kanker dan kontrol yang cocok, 2004-2013

Analisis primer

Dari 360 hingga 151 hari sebelum kanker diagnosis, risiko interval 30 hari kejadian tromboemboli arteri adalah serupa antara pasien kanker dan kontrol yang cocok tanpa kanker (Gambar 1; Tabel 2). Dari 150 menjadi 1 hari sebelum diagnosis kanker, interval 30 hari risiko kejadian tromboemboli arteri lebih tinggi pada pasien kanker vs kontrol yang cocok, semakin meningkat ketika tanggal diagnosis kanker mendekat, dan memuncak selama 30 hari tepat sebelum diagnosis kanker, ketika 2313 (0,62%) pasien kanker didiagnosis dengan peristiwa tromboemboli arteri vs 413 (0,11%) kontrol bebas kanker (OR, 5,63; 95% CI, 5,07-6,25; P <.001). Ketika menganalisis semua 360 hari sebelum masuk studi, 6567 (1,75%) pasien kanker didiagnosis dengan kejadian tromboemboli arteri vs 3916 (1,05%) kontrol bebas kanker (OR, 1,69; 95% CI, 1,63-1,76; P <.001). Di antara pasien kanker yang memiliki acara tromboemboli arteri dalam 360 hari sebelum diagnosis kanker, situs kanker utama yang mendasarinya adalah paru-paru (n = 1908, 29%), kolorektal (n = 1561, 24%), prostat (n = 752, 11 %), payudara (n = 663, 10%), kandung kemih (n = 533, 8%), limfoma non-Hodgkin (n = 384, 6%), pankreas (n = 333, 5%), lambung (n = 250, 4%), dan uterus (n = 183, 3%) (Tabel 3).

Gambar 1.

Kemungkinan relatif dan absolut dari kejadian tromboemboli arteri selama interval 30 hari dalam 360 hari sebelum diagnosis kanker Kelompok pembanding untuk perhitungan peluang relatif adalah pasien kontrol tanpa kanker yang secara individual dicocokkan dengan kasus kanker berdasarkan usia, jenis kelamin, ras, wilayah geografis, indeks komorbiditas Charlson, riwayat hipertensi, dan riwayat fibrilasi atrium. Tromboemboli arteri peristiwa didefinisikan sebagai gabungan dari infark miokard dan stroke iskemik Garis putus-putus biru, 95% CI untuk peluang relatif kejadian tromboemboli arteri.

Tabel 2.

Risiko kejadian tromboemboli arteri * sebelum kanker diagnosis

Tabel 3.

Karakteristik pasien kanker dikelompokkan berdasarkan diagnosis kejadian tromboemboli arteri pada tahun sebelum diagnosis kanker

Analisis sensitivitas

Ketika tidak termasuk peristiwa yang terjadi selama 15 hari tepat sebelum tanggal diagnosis kanker yang dicatat (yaitu, analisis dibatasi hingga 16-360 hari sebelum masuk studi), perbedaan risiko antara kelompok dilemahkan tetapi masih signifikan dengan 4814 (1,29%) peristiwa tromboemboli arteri yang didiagnosis pada pasien kanker vs 3718 (0,99%) peristiwa dalam kontrol bebas kanker (OR, 1,31; 95% CI, 1,25-1,37; P <.001). Dalam 16 hingga 30 hari sebelum masuk studi, 561 (0,15%) pasien kanker didiagnosis dengan acara tromboemboli arteri vs 215 (0,06%) kontrol bebas kanker (OR, 2,62; 95% CI, 2,24-3,07; P <.001).

Ketika dibatasi untuk pasien tanpa diagnosis fibrilasi atrium (357.905 pasang pasien), dalam 360 hari sebelum masuk studi, 6190 (1,73%) pasien kanker didiagnosis dengan arteri acara tromboemboli vs 3633 (1,02%) kontrol bebas kanker. Pada pasien ini, risiko kejadian tromboemboli arteri pertama kali meningkat 150 hari sebelum tanggal diagnosis kanker dan kemudian meningkat secara bertahap hingga mencapai puncaknya dalam 30 hari sebelum diagnosis (OR, 5,77; 95% CI, 5,18-6,44). [19659100] Ketika pasien kanker dan kontrol bebas kanker mereka dicocokkan dengan diagnosis penyakit paru obstruktif kronik di samping variabel yang sebelumnya cocok dengan analisis utama kami (298 459 pasangan pasien), tetap ada peningkatan risiko kejadian tromboemboli arteri dalam 360 hari sebelum tanggal diagnosis kanker (OR, 1,91; 95% CI, 1,82-2,00; P <0,001). Risiko ini pertama kali meningkat secara konsisten pada 150 hari sebelum tanggal diagnosis kanker dan kemudian semakin meningkat hingga mencapai puncaknya dalam 30 hari sebelum diagnosis (OR, 6,30; 95% CI, 5,56-7,14).

Analisis sekunder

Risiko relatif pasien kanker untuk infark miokard dan stroke iskemik dalam isolasi adalah serupa, meskipun risiko absolut mereka untuk infark miokard tampak sedikit lebih tinggi daripada stroke iskemik (Tabel 4). Risiko infark miokard dan stroke iskemik sebagian besar sama antara pasien kanker dan kontrol bebas kanker sampai sekitar 150 hari sebelum diagnosis kanker, ketika risiko menjadi lebih tinggi di antara pasien kanker dan semakin meningkat sampai tanggal diagnosis kanker. Dalam 360 hari sebelum masuk studi, ada 3877 (1,04%) infark miokard yang didiagnosis pada pasien kanker vs 2171 (0,58%) pada kontrol bebas kanker (OR, 1,80; 95% CI, 1,71-1,90; P <.001). Sementara itu, selama periode 360 ​​hari ini, ada 2913 (0,78%) stroke iskemik yang didiagnosis pada pasien kanker vs 1836 (0,49%) pada kontrol bebas kanker (OR, 1,59; 95% CI, 1,50-1,69; P <.001).

Tabel 4.

Risiko infark miokard dan stroke iskemik sebelum diagnosis kanker

[19909088]

Analisis stadium

Di antara pasien kanker yang memiliki kejadian tromboemboli arteri dalam waktu 360 hari setelah diagnosis kanker, stadium kanker saat diagnosis adalah stadium 0 / I pada 1871 (28%), stadium II pada 1065 (16%), stadium III pada 1044 (16%), stadium IV pada 1596 (24%), dan tahap yang tidak diketahui pada 991 (15%). Stadium kanker yang lebih tinggi pada diagnosis kanker dikaitkan dengan peningkatan peluang kejadian tromboemboli arteri. Misalnya, dibandingkan dengan kontrol bebas kanker, peluang relatif pasien kanker untuk kejadian tromboemboli arteri dalam 360 hari sebelum diagnosis kanker adalah 1,32 (95% CI, 1,22-1,43) untuk kanker stadium I, 1,55 (95% CI, 1,40 -1.70) untuk kanker stadium II, 2.19 (95% CI, 1.96-2.44) untuk kanker stadium III, dan 2.17 (95% CI, 1.99-2.37) untuk kanker stadium IV. Analisis ini serupa ketika mengevaluasi infark miokard saja dan stroke iskemik saja.

Analisis eksplorasi

Ketika menggunakan definisi yang diperluas dari kejadian tromboemboli arteri yang termasuk tromboemboli arteri sistemik dan iskemia mesenterika akut, dalam 360 hari sebelum masuk studi, 7263 (1,94%) pasien kanker didiagnosis dengan kejadian tromboemboli arteri vs 4215 (1,13%) pasien kontrol bebas kanker (OR, 1,74; 95% CI, 1,68-1,81; P <.001). Ini termasuk 491 (0,13%) tromboemboli arteri sistemik dan 304 (0,08%) diagnosis iskemia mesenterika akut di antara pasien kanker dan 209 (0,06%) tromboemboli arteri sistemik dan 127 (0,03%) diagnosis iskemia mesenterika akut di antara kontrol bebas kanker. Risiko hasil tromboemboli arteri yang diperluas adalah tertinggi dalam 30 hari segera sebelum diagnosis kanker (OR, 6,03; 95% CI, 5,45-6,67).

Diskusi

Dalam analisis> 700.000 penerima Medicare, kami menemukan bahwa dalam 360 hari sebelum diagnosis kanker, risiko peristiwa tromboemboli arteri meningkat hampir 70%. Risiko ini pertama kali meningkat sekitar 5 bulan sebelum diagnosis kanker dan kemudian semakin meningkat hingga memuncak pada bulan sebelum diagnosis kanker, ketika risiko meningkat lebih dari lima kali lipat. Risiko relatif infark miokard saja dan stroke iskemik saja serupa, walaupun infark miokard sedikit lebih umum daripada stroke iskemik. Dari jenis kanker yang diteliti, kanker paru-paru dan kolorektal adalah kanker yang paling mungkin didahului oleh peristiwa tromboemboli arteri. Sementara itu, di antara pasien kanker yang memiliki kejadian tromboemboli arteri sebelumnya, 40% memiliki kanker stadium III atau IV setelah didiagnosis.

Beberapa penelitian berbasis populasi secara sistematis menganalisis hubungan antara kanker dan kejadian tromboemboli arteri sebelumnya. Di antara 3680 orang dewasa dengan stroke iskemik yang tidak mendukung yang berpartisipasi dalam uji coba acak suplemen vitamin, tingkat kejadian kanker 1 tahun adalah 1,2%; ini meningkat 20% dibandingkan dengan perkiraan tingkat penyesuaian usia pada populasi umum. 15 Dalam penelitian prospektif Norwegia terhadap 28.773 pasien, insiden infark miokard dikaitkan dengan peningkatan insiden kanker sebesar 46% selama masa tindak lanjut. 16 Selain itu, dalam 6 bulan pertama setelah infark miokard, risiko kanker meningkat 120%. 16 16 Dalam analisis retrospektif dari 6600 pasien Denmark dengan trombosis arteri tungkai bawah. , tingkat kejadian diagnosis kanker berikutnya meningkat 35% dibandingkan dengan tingkat nasional yang diharapkan, dan risiko relatif tertinggi adalah dalam 6 bulan pertama setelah trombosis arteri, ketika itu lebih dari tiga kali lipat. 17 Penelitian kami memperluas pada analisis ini dengan memasukkan populasi pasien yang lebih heterogen, desain studi yang cocok di mana pasien kanker dicocokkan dengan kontrol bebas kanker oleh demografi dan komorbiditas untuk menurunkan risiko pengganggu, dan ukuran sampel yang jauh lebih besar dengan daya statistik yang dihasilkan meningkat, yang memungkinkan kami untuk menggambarkan risiko dengan interval bulanan.

Temuan kami juga didasarkan pada studi sebelumnya yang mengevaluasi risiko kejadian tromboemboli arteri setelah diagnosis kanker. Dalam penelitian SEER-Medicare kami sebelumnya terhadap 279 719 pasien dengan 8 kanker umum, risiko untuk kejadian tromboemboli arteri dalam 6 bulan setelah diagnosis kanker meningkat 120% dibandingkan dengan kontrol yang cocok tanpa kanker. 2 Selain itu, mirip dengan penelitian saat ini, risiko lebih tinggi lebih dekat dengan waktu diagnosis kanker, memuncak pada bulan pertama sesudahnya, ketika rasio bahaya untuk peristiwa tromboemboli arteri adalah 5,2. 2 Sementara itu, studi nasional Swedia yang mengevaluasi > 820.000 pasien kanker, termasuk jenis kanker yang tidak termasuk dalam studi SEER-Medicare yang disebutkan di atas, melaporkan temuan yang analog, dengan sebagian besar kanker memberikan peningkatan risiko stroke dan penyakit jantung koroner sementara yang dilemahkan atau menghilang dalam 1 tahun diagnosis kanker. [19659125] 56 Dengan menunjukkan bahwa risiko tromboemboli arteri meningkat tidak hanya setelah diagnosis tetapi juga beberapa bulan sebelumnya, penelitian kami menyarankan apakah banyak dari peningkatan risiko ini mungkin disebabkan oleh efek intrinsik kanker pada koagulasi, daripada faktor ekstrinsik yang hanya berkembang setelah diagnosis kanker, seperti efek pengobatan kanker dan gangguan antitrombotik untuk trombositopenia yang diinduksi kemoterapi. Namun, gangguan antitrombotik untuk prosedur, terutama biopsi bedah dari massa yang baru ditemukan, mungkin telah berkontribusi pada peningkatan risiko tromboemboli arteri sebelum diagnosis kanker, terutama pada bulan atau 2 sebelumnya.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan penting. Pertama, retrospektif dan mengandalkan data klaim Medicare untuk diagnosa kejadian tromboemboli arteri dan oleh karena itu kesalahan klasifikasi mungkin terjadi. Kami berusaha meminimalkan masalah ini dengan menggunakan algoritma kode diagnostik yang telah divalidasi sebelumnya untuk mengidentifikasi peristiwa; Namun, tetap mungkin bahwa beberapa diagnosis tidak benar dan bahwa kondisi lain, termasuk kanker metastasis, meniru kejadian tromboemboli. Demikian pula, dengan menggunakan data klaim, kami tidak memiliki informasi klinis tentang faktor gaya hidup seperti merokok, pemeriksaan dan data laboratorium, mekanisme patofisiologis, keparahan kejadian, dan temuan elektrokardiografi dan pencitraan. Kami juga tidak memiliki data yang dapat diandalkan tentang penggunaan terapi antitrombotik; oleh karena itu, kami tidak dapat menentukan apakah interupsi untuk biopsi bedah berkontribusi terhadap risiko tromboemboli arteri. Kedua, karena ini adalah studi SIER-Medicare, kami membatasi kohort kami untuk pasien ≥67 tahun, sehingga hasil kami mungkin tidak berlaku untuk pasien yang lebih muda, meskipun di Amerika Serikat, perkiraan usia rata-rata pasien dengan kanker adalah 66 dan perkiraan usia rata-rata pasien dengan infark miokard dan stroke iskemik berturut-turut adalah 69 dan 69. 2729 Ketiga, karena pasien kanker dicocokkan dengan kontrol bebas kanker. , hanya mereka yang selamat dari peristiwa tromboemboli arteri dan hidup cukup lama untuk didiagnosis kanker dimasukkan; Oleh karena itu, bias waktu abadi dapat mempengaruhi hubungan antara kanker dan kejadian tromboemboli arteri sebelumnya jika pasien dan kontrol kanker berbeda dalam kemungkinan mereka untuk bertahan hidup. Namun, sebagian besar infark miokard dan stroke iskemik adalah tidak fatal dan, secara praktis, hubungan antara 2 penyakit paling relevan ketika pasien yang selamat dari penyakit pertama menjadi berisiko untuk yang kedua. 30 Keempat, beberapa peristiwa tromboemboli arteri mungkin telah menyebabkan diagnosis kanker melalui peningkatan pengawasan medis. Sebagai contoh, rontgen dada yang dilakukan selama rawat inap infark miokard mungkin menunjukkan massa paru-paru, yang kemudian dibiopsi dan ditentukan sebagai kanker. Fenomena ini akan paling masuk akal pada bulan sebelum diagnosis kanker dan sebagian mungkin menjelaskan kemungkinan kejadian tromboemboli yang sangat tinggi selama bulan itu, walaupun beberapa infark miokard mungkin menyebabkan penempatan stent yang mengeliminasi obat, yang dapat menunda diagnosis kanker beberapa bulan karena tentang perlunya antiplatelet ganda untuk mencegah trombosis in-stent. Kelima, karena SIER mengatur dan merilis data berdasarkan situs kanker, kami tidak dapat mengevaluasi semua pasien kanker yang terdaftar di SIER. Namun, kami memasukkan 9 lokasi kanker yang umum, termasuk 5 kanker tumor padat yang paling umum dan kanker hematologi yang paling umum, yang menggabungkan sekitar dua pertiga dari semua kanker di Amerika Serikat. 1 Akhirnya, although we matched on multiple variables, and there were similar rates of unmatched cardiovascular and cancer risk factors between groups, it is possible that residual confounding biased our results. Smoking history, in particular, is not reliably identified through claims data, and any potential imbalances in smoking rates could have confounded the association between cancer and preceding arterial thromboembolic events. However, if present, confounding bias would be expected to produce uniform risk differences between groups over time, whereas in our analysis, risks between groups varied greatly by time.

In summary, the risk of myocardial infarction and ischemic stroke is increased ∼70% in the year before cancer diagnosis. This increased risk begins 5 months before cancer is diagnosed pathologically and peaks in the month before when it is increased fivefold. Risk of arterial thromboembolism preceding cancer diagnosis varies by primary cancer type and seems highest with lung and colorectal cancers. These data suggest that some myocardial infarction and ischemic stroke events may be triggered, or potentially caused by, occult cancer. Future research is needed to identify clinically useful biomarkers for occult cancer in patients with arterial thromboembolic events and to determine the utility of cancer screening strategies in these patients, particularly among those with cancer risk factors or unexplained “cryptogenic” events. In the meantime, we recommend that patients with acute myocardial infarction and ischemic stroke be up-to-date with their age- and gender-appropriate cancer screening, and that their clinicians pay close attention to, and have a low threshold to investigate, any symptoms or signs consistent with occult cancer, such as unexplained anemia or weight loss.

Acknowledgments

The authors thank Monica Chen for her copyediting and clerical support, and for assisting in the design and creation of the visual abstract.

This study was supported by research funding grants from the National Institutes of HealthNational Institute of Neurological Disorders and Stroke (K23NS091395) (B.B.N.) and National Cancer Institute (P30CA008748) (A.S.R., K.S.P., and L.M.D.), and the Florence Gould Endowment for Discovery in Stroke (B.B.N.). The sponsors had no role in the design and/or execution of this study.

Authorship

Contribution: B.B.N., A.S.R., H.K., K.S.P., and L.M.D. conceived the study and its design; B.B.N. and K.S.P. acquired the data; B.B.N., A.S.R., H.K., C.I., P.M.O., S.T.T., K.S.P., and L.M.D. analyzed and interpreted the data and revised the manuscript for important intellectual content; B.B.N. drafted the manuscript; and B.B.N., A.S.R., and K.S.P. performed the statistical analysis.

Tags: