Jurnal Internasional Bagaimana saya mengobati tromboemboli vena terkait kanker

Download Jurnal Disini

Abstrak

Tromboemboli vena (VTE), yang meliputi trombosis vena dalam dan emboli paru, adalah komplikasi umum kanker dan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Beberapa faktor risiko terkait kanker berkontribusi pada pengembangan VTE termasuk jenis dan stadium kanker, kemoterapi, pembedahan, dan faktor terkait pasien seperti usia lanjut dan imobilisasi. Pasien dengan kanker sering menjalani scan pencitraan diagnostik untuk stadium kanker dan evaluasi respon pengobatan, yang meningkatkan risiko yang mendasari deteksi VTE. Manajemen VTE terkait kanker sangat menantang. Selama bertahun-tahun, kemajuan penting telah dibuat dan, baru-baru ini, uji coba terkontrol secara acak telah diterbitkan membantu manajemen klinisi dalam populasi pasien ini. Dalam ulasan ini, kita akan membahas skenario VTE terkait kanker yang umum dan meninjau secara kritis bukti yang tersedia untuk memandu keputusan pengobatan.

Pendahuluan

Tromboemboli vena (VTE), yang terdiri dari trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru (PE), adalah komplikasi umum pada pasien kanker. Risiko pengembangan VTE pada pasien ini meningkat empat kali lipat menjadi tujuh kali lipat dibandingkan dengan pasien non-kanker dengan insiden yang dilaporkan hingga 15% per tahun. 12 Beberapa faktor risiko terkait kanker untuk VTE telah diidentifikasi, termasuk faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien, pengobatan, dan tumor (Tabel 1). Saat ini, pasien kanker sering menjalani pencitraan untuk penentuan stadium tumor dan evaluasi respon pengobatan, yang selanjutnya meningkatkan risiko yang mendasari deteksi VTE. 3 Ketika VTE didiagnosis, terapi antikoagulan diindikasikan di hampir semua kasus. Namun, manajemen VTE menantang pada populasi pasien ini. Risiko VTE berulang meskipun terapi antikoagulan dan komplikasi perdarahan lebih tinggi di antara pasien kanker dibandingkan dengan mereka yang tidak kanker. 4 Dalam ulasan ini, kita akan membahas 3 skenario pasien VTE terkait kanker yang umum dan menilai secara kritis bukti dan kemajuan terbaru untuk memandu keputusan pengobatan (Gambar 1).

Tabel 1.

Faktor risiko VTE pada pasien kanker

Gambar 1.

Algoritma pengobatan (A) Algoritma pengobatan yang disarankan untuk DVT simtomatik dan insidental atau PE pada pasien kanker. (B) Pengobatan yang disarankan algoritma untuk trombosis terkait kateter pada pasien kanker. * Pada pasien dengan PE subsegmental tunggal yang diisolasi tanpa DVT yang bersamaan, pertimbangkan untuk menahan terapi antikoagulan pada pasien yang berisiko tinggi perdarahan. ** Edoxaban dimulai setelah kepemimpinan LMWH. dalam setidaknya 5 hari. § Menilai interaksi obat-obat dan risiko perdarahan selama masa tindak lanjut dan mempertimbangkan untuk mengubah rejimen pengobatan antikoagulan. † Keputusan untuk melanjutkan pengobatan antikoagulan setelah 6 bulan juga harus menyeimbangkan risiko VTE berulang dan komplikasi perdarahan. dalam kombinasi dengan preferensi pasien, hidup Harapan, dan biaya perawatan. ¥ LMWH saat ini merupakan pilihan perawatan yang disukai. DOAC, antikoagulan oral langsung; LMWH, heparin dengan berat molekul rendah.

Kasus 1: DVT

Seorang pria berusia 61 tahun dengan diagnosis karsinoma prostat stadium IIA baru-baru ini hadir pada ruang gawat darurat dengan 3 hari riwayat nyeri akut, pembengkakan, dan eritema pada tungkai kanan bawah. Ultrasonografi kompresi menunjukkan defek pengisian dari trifurkasi betis ke vena femoralis umum yang konsisten dengan diagnosis DVT ekstremitas bawah proksimal. Apa yang akan menjadi rejimen pengobatan antikoagulan yang tepat untuk pasien ini?

Bukti

Selama bertahun-tahun, heparin berat molekul rendah (LMWHs) telah menjadi pengobatan lini pertama trombosis terkait kanker. 5 [19659025] ⇓9 LMWH telah terbukti dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dari VTE berulang (rasio risiko [RR]0,60; interval kepercayaan 95%) [CI]0,45-0,79) tanpa peningkatan risiko komplikasi perdarahan mayor (RR, 1,07; 95% CI, 0,66-1,73) jika dibandingkan dengan antagonis vitamin K (VKA). 10 Meskipun langsung oral antikoagulan (DOACs) telah terbukti sebagai pengobatan pilihan pertama DVT dan PE pada pasien yang bukan kanker, 51112 bukti tentang kemanjuran dan keamanannya pada pasien kanker kurang. Baru-baru ini, hasil dari 2 percobaan acak yang membandingkan DOAC dengan LMWH untuk pengobatan trombosis terkait kanker diterbitkan. Percobaan Kanker VTE Hokusai secara acak 1050 pasien dengan edoxaban oral, penghambat faktor Xa oral langsung, atau dalteparin subkutan, LMWH, untuk pengobatan trombosis terkait kanker. 13 Percobaan menggunakan label terbuka, titik akhir buta, desain noninferiority dan termasuk pasien dengan VTE insidental dan gejala. Edoxaban diberikan dengan dosis 60 mg sekali sehari setelah setidaknya 5 hari terapi LMWH. Dalteparin diberikan dengan dosis awal IU 200 / kg sekali sehari diikuti dengan dosis 150 IU / kg sekali sehari setelah bulan pertama. Durasi pengobatan adalah minimal 6 dan hingga 12 bulan. Edoxaban terbukti noninferior terhadap dalteparin untuk hasil primer komposit VTE berulang pertama atau episode perdarahan mayor. Hasilnya terjadi pada 67 dari 522 pasien (12,8%) dengan edoxaban dan 71 dari 524 pasien (13,5%) dengan dalteparin dalam 12 bulan setelah pengacakan (rasio bahaya [HR]0,97; 95% CI, 0,7-1,36; P = 0,006 untuk noninferiority). Dibandingkan dengan dalteparin, risiko absolut VTE berulang adalah 3,4% lebih rendah dengan edoxaban (HR, 0,71; 95% CI, 0,48-1,06; P = .09), sedangkan risiko perdarahan besar adalah 2,9% lebih tinggi (SDM, 1,77; 95% CI, 1,03-3,04; P = 0,04). Perbedaan yang dilaporkan dalam episode perdarahan mayor terutama disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas pada pasien dengan kanker saluran cerna. Analisis post hoc menunjukkan bahwa, pada pasien ini, risiko perdarahan mayor adalah 12,5% dengan edoxaban dan 3,6% dengan dalteparin (HR, 4,0; 95% CI, 1,5-10,6; P = 0,005) 14 Komplikasi perdarahan terjadi pada semua jenis kanker gastrointestinal (kerongkongan, lambung, kolorektal, hepatobilier, dan pankreas) dan pada pasien dengan tumor yang resected dan tidak direseksi.

SELECT-D adalah secara acak, label terbuka, uji coba percobaan termasuk 406 pasien kanker dengan VTE akut yang diacak untuk rivaroxaban oral, penghambat faktor Xa, atau dalteparin untuk durasi pengobatan 6 bulan. 15 Rivaroxaban diberikan dengan dosis 15 mg dua kali sehari selama 3 minggu awal diikuti dengan dosis 20 mg sekali sehari sesudahnya. Pada 6 bulan, insidensi kumulatif VTE berulang adalah 4% dengan rivaroxaban dan 11% dengan dalteparin (HR, 0,43; 95% CI, 0,19-0,99). Ajudikasi dilakukan oleh komite pusat yang tidak mengetahui alokasi pengobatan setelah studi selesai, meskipun ajudikasi kejadian VTE berulang tidak ditentukan sebelumnya dalam protokol penelitian. Insiden kumulatif perdarahan mayor adalah 6% pada kelompok rivaroxaban dan 4% pada kelompok dalteparin (HR, 1,83; 95% CI, 0,68-4,96). Pasien dengan kanker esofagus atau gastroesofageal mengalami lebih banyak perdarahan dengan rivaroxaban dibandingkan dengan dalteparin (masing-masing 36% vs 11%). Demikian pula, sebagian besar kejadian perdarahan nonmajor (CRNMB) yang relevan secara klinis pada pasien yang diobati dengan rivaroxaban melibatkan saluran pencernaan atau sistem urin. Komite pemantauan keamanan data dari uji coba SELECT-D mencatat peningkatan yang tidak signifikan dalam peristiwa perdarahan besar, dan pasien dengan kanker ini kemudian dikeluarkan dari pendaftaran menjelang akhir penelitian.

Tinjauan sistematis dan meta-analisis menggabungkan hasil dari uji Vokus Hokusai Kanker dan SELECT-D melaporkan tingkat VTE berulang yang lebih rendah di antara pasien dengan trombosis terkait kanker menggunakan DOAC dibandingkan dengan mereka yang menggunakan LMWH (RR, 0,65; 95% CI, 0,42-1,01). 16 Namun, tingkat perdarahan utama 6 bulan lebih tinggi (RR, 1,74; 95% CI, 1,05-2,88) pada pasien yang menggunakan DOAC. 16

Pertimbangan

Diambil bersama-sama, DOAC, edoxaban dan rivaroxaban, tampaknya menjadi alternatif yang dapat diterima untuk LMWH untuk pengobatan VTE pada pasien kanker. Namun, beberapa faktor perlu dipertimbangkan ketika menyesuaikan manajemen antikoagulasi pada pasien dengan trombosis terkait kanker.

Preferensi pasien perlu menjadi faktor penting terpenting untuk dimasukkan dalam proses pengambilan keputusan. Penelitian kualitatif termasuk pasien dengan VTE yang berhubungan dengan kanker menyarankan bahwa atribut paling penting dari perspektif pasien terkait dengan potensi keterlambatan atau interaksi obat-obat dengan terapi terkait kanker. Faktor penting lainnya termasuk kemanjuran dan keamanan manajemen antikoagulasi yang diikuti oleh rute pemberian. 17 Sebagian besar pasien menemukan tablet lebih nyaman, tetapi LMWH tetap dapat diterima dalam konteks kanker dan perawatannya. 18 Semua atribut ini harus didiskusikan dengan pasien untuk mencapai keputusan bersama yang seimbang.

Interaksi obat-obat merupakan faktor penting untuk dipertimbangkan karena terapi terkait kanker sistemik dapat mengganggu DOAC. 19 [19659006] Inhibitor atau penginduksi potensial dari P-glikoprotein dan sitokrom p450 CYP3A4 diketahui mempengaruhi metabolisme DOAC dan dengan demikian berpotensi mengubah kemanjuran dan / atau profil keamanannya (Tabel 2). 19 ]20 Karena sejauh mana agen-agen ini mempengaruhi konsentrasi plasma DOAC tidak diketahui, kehati-hatian dibenarkan dan LMWH mungkin menjadi agen antikoagulan yang lebih disukai dalam kasus pengobatan bersamaan dengan 1 agen ini. Dalam hal pengobatan dengan edoxaban dan inhibitor P-glikoprotein yang kuat secara bersamaan, dosis edoxaban yang diindikasikan berkurang (30 mg sekali sehari).

Tabel 2.

Tabel 2.

Penghambat terapi kanker spesifik dan induser CYP3A4 dan P- glycoprotein

Tingkat perdarahan besar dan kejadian CRNMB tampaknya lebih tinggi pada pasien dengan trombosis terkait kanker menggunakan DOACs. Karena itu, penilaian risiko perdarahan sangat penting. Sayangnya, saat ini tidak ada alat untuk memprediksi risiko episode perdarahan pada populasi pasien tertentu ini. Namun, pasien dengan kanker gastrointestinal dilaporkan memiliki risiko komplikasi perdarahan yang lebih tinggi. Mekanisme yang mendasarinya masih belum jelas, tetapi beberapa hipotesis telah diajukan. Ada kemungkinan bahwa kehadiran konsentrasi DOAC dalam usus yang tinggi menyebabkan risiko komplikasi perdarahan yang lebih tinggi karena peradangan / mucositis lokal dari kemoterapi atau melalui efek langsung pada situs tumor atau situs bedah setelah reseksi tumor. Sampai kita dapat mengelompokkan pasien kanker gastrointestinal sesuai dengan risiko komplikasi perdarahan yang mendasarinya, penggunaan DOAC harus dipertimbangkan dengan hati-hati dalam populasi pasien ini dengan menyeimbangkan preferensi pasien dan risiko perdarahan, mengingat setidaknya usia, episode perdarahan sebelumnya, anemia, trombositopenia, dan fungsi ginjal. Penggunaan DOACs pada pasien yang berisiko tinggi komplikasi perdarahan urothelial juga harus dievaluasi dengan cermat. Uji coba SELECT-D melaporkan lebih banyak episode CRNMB urothelial pada pasien yang menggunakan rivaroxaban. Selain itu, penelitian observasional yang dilaporkan sebelumnya yang menilai peran DOACs untuk pengelolaan trombosis yang berhubungan dengan kanker telah mengecualikan pasien dengan tumor urothelial atau mereka yang memiliki tabung nefrostomi. 21

Pernyataan pedoman terbaru dari Scientific and Standardization Committee on Haemostasis dan Keganasan Masyarakat Internasional tentang Trombosis dan Hemostasis merekomendasikan pengambilan keputusan bersama dengan pasien dan menyarankan penggunaan DOAC spesifik (edoxaban atau rivaroxaban) untuk pasien kanker dengan diagnosis VTE akut, risiko perdarahan rendah, dan tidak ada obat-obat interaksi; LMWH disarankan bagi mereka yang berisiko tinggi perdarahan, termasuk mereka yang mengalami trombositopenia. 2223 Meskipun VKA masih banyak diresepkan untuk VTE terkait kanker, 24 ] penggunaannya harus tidak dianjurkan untuk pengobatan akut trombosis terkait kanker, terutama dalam 3 bulan pertama. Penggunaan VKA harus dicadangkan untuk pasien yang LMWHs / DOACnya dikontraindikasikan, tidak terjangkau, atau tidak tersedia, atau pada pasien yang saat ini dirawat dan stabil pada agen ini.

Kembali ke kasus 1

Kembali ke kasus 1

Pengobatan akut

pasien saat ini tidak menerima terapi khusus kanker. Dia membantah episode perdarahan sebelumnya dan menunjukkan bahwa dia lebih suka oral daripada terapi parenteral. Berat badan 78 kg dan fungsi ginjal dalam batas normal dengan bersihan kreatinin 80 mL / menit. Pasien dirawat dengan LMWH terapi 5 hari (enoxaparin 1 mg / kg subkutan; dosis dua kali sehari) diikuti oleh edoxaban 60 mg sekali sehari untuk jangka waktu minimal 6 bulan yang direncanakan.

Tindak lanjut pasien

Setelah 6 bulan pengobatan, pasien kembali untuk rawat jalan. Dia tetap menjalani pengobatan antikoagulan dan menyangkal episode VTE atau perdarahan berulang. Investigasi laboratorium baru-baru ini menunjukkan peningkatan kadar antigen spesifik prostat, dan beberapa metastasis tulang belakang dan tulang panggul yang jauh dikonfirmasi pada computed tomography (CT). Terapi kekurangan androgen dalam kombinasi dengan docetaxel dimulai. Apakah terapi antikoagulan diperpanjang diindikasikan untuk pasien ini dengan kanker stadium lanjut?

Bukti

Sebagian besar pedoman praktik klinis merekomendasikan terapi antikoagulan minimal 3 hingga 6 bulan dan menyarankan memperpanjang durasi pengobatan. pada pasien dengan kanker aktif karena mereka dianggap berisiko tinggi terkena VTE berulang. 5 8 Rekomendasi ini sebagian besar didasarkan pada berdasarkan pendapat ahli karena penelitian terkontrol berkualitas tinggi sebagian besar mengevaluasi terapi antikoagulan selama 6 bulan. Data dari 3 penelitian kohort menunjukkan bahwa terapi yang diperpanjang mungkin bermanfaat pada pasien tertentu. Studi prospektif DALTECAN mengevaluasi kemanjuran dan keamanan terapi dalteparin yang diperpanjang hingga 12 bulan pada pasien dengan trombosis terkait kanker. Studi ini menunjukkan bahwa insiden VTE berulang dan episode perdarahan besar adalah serupa selama periode pengobatan yang diperpanjang (yaitu, setelah 6 bulan), menunjukkan kemanjuran yang berkelanjutan dan profil keamanan dari pengobatan antikoagulasi di luar periode 6 bulan awal. 25 Demikian pula, penelitian TiCAT, yang mengevaluasi keamanan tinzaparin pada 247 pasien dengan trombosis terkait kanker, melaporkan tidak ada perbedaan signifikan dalam VTE berulang atau perdarahan yang relevan secara klinis antara bulan 1 hingga 6 dan bulan 7 hingga 12. 26 Sebuah studi kohort retrospektif melaporkan bahwa risiko VTE berulang setelah penghentian antikoagulasi lebih tinggi pada pasien kanker dengan kanker aktif dibandingkan dengan mereka yang sembuh dari kanker (masing-masing 19 per 100 pasien-tahun vs 3,2 per 100 pasien-tahun), menunjukkan bahwa perawatan yang diperpanjang mungkin diperlukan pada pasien kanker aktif. 27 Akhirnya, uji coba Kanker Hokusai VTE menunjukkan kemanjuran yang dapat diterima dan profil keamanan selama periode pengobatan 12 bulan. Namun, tingkat VTE berulang dan perdarahan besar di luar 6 bulan awal saat ini tidak dilaporkan. 13

Pertimbangan

Keputusan untuk menghentikan atau melanjutkan terapi antikoagulasi setelah periode pengobatan awal 3 hingga 6 bulan harus dilakukan. berdasarkan pada keseimbangan antara risiko VTE berulang dan komplikasi perdarahan dalam kombinasi dengan preferensi pasien, harapan hidup, dan biaya perawatan. Konsensus para ahli menunjukkan bahwa pengobatan antikoagulan harus dilanjutkan pada pasien dengan kanker aktif karena merupakan faktor risiko utama yang persisten untuk kekambuhan VTE. Dengan tidak adanya metode standar yang divalidasi, penilaian risiko kekambuhan VTE setidaknya harus mencakup faktor-faktor terkait pasien seperti imobilisasi atau rawat inap, faktor-faktor terkait tumor seperti jenis tumor dan kompresi tumor lokal, dan terapi terkait kanker, termasuk kemoterapi, hormonal, dan lain-lain. terapi, dan adanya kateter vena sentral yang berdiam (CVC) (Tabel 1). 28 Meskipun data tentang terapi tambahan dengan DOAC masih kurang, masuk akal untuk mengasumsikan bahwa ada tidak perlu mengubah pilihan antikoagulan setelah terapi antikoagulan awal 3 hingga 6 bulan. 5

Kembali ke kasus 1

Kami menyarankan melanjutkan perawatan antikoagulan pasien kami dengan kanker prostat stadium lanjut. Karena tidak ada interaksi obat-obat yang signifikan dengan terapi androgen-deprivation atau docetaxel, dan risiko perdarahan rendah, edoxaban dilanjutkan dengan dosis 60 mg sekali sehari dan pasien diberi janji tindak lanjut 3 bulan untuk mengevaluasi kembali terapi antikoagulasi.

Kasus 2: PE insidental

Seorang wanita berusia 72 tahun didiagnosis dengan stadium IIIA karsinoma esofagus bagian distal dan mulai menggunakan terapi radiasi neoadjuvant dan kemoterapi dengan carboplatin dan paclitaxel . Dua bulan kemudian, CT scan multidetektor dengan kontras IV dilakukan untuk evaluasi respon pengobatan. Cacat pengisian insidentil terdeteksi di arteri paru segmental lobus kanan bawah. Pasien melaporkan tidak ada dispnea, nyeri dada, atau hemoptisis. Dia memiliki gaya hidup aktif dan menolak dispnea saat aktivitas. Baru-baru ini, ia mengalami 2 episode hematemesis. Tekanan darah adalah 142/98 mm Hg; denyut nadi, 59 per menit; suhu, 36,8 ° C; saturasi oksigen, 98%; dan laju pernapasan, 17 per menit. Haruskah pasien dengan PE yang terdeteksi secara kebetulan ini menerima pengobatan antikoagulan?

Bukti

Hingga 50% dari semua PE pada pasien kanker terdeteksi secara tidak sengaja, dan prevalensi diagnosis PE insidental telah dilaporkan antara 1% dan 15% pada populasi pasien ini. 3 PE insidental paling sering didiagnosis dengan pemindaian CT multidetektor yang dilakukan untuk menilai respons pengobatan kanker, stadium penyakit, atau pencitraan tindak lanjut rutin. Meskipun diagnosis PE tidak diduga pada pasien ini, sekitar setengah dari pasien melaporkan gejala yang menunjukkan PE atau DVT. 2930 Mengingat bahwa tanda dan gejala PE tidak spesifik , mereka sering dikaitkan dengan kanker itu sendiri atau pengobatan yang mendasarinya oleh dokter dan pasien, tidak langsung mengarah pada kecurigaan PE.

Pedoman praktik klinis menyarankan manajemen antikoagulan yang sama untuk pasien dengan PE yang terdeteksi secara kebetulan seperti pada pasien dengan PE simptomatik PE. 3132 Namun, rekomendasi ini sebagian besar didasarkan pada studi retrospektif atau diekstrapolasi dari uji coba dengan pasien VTE simptomatik. Beberapa studi menunjukkan bahwa hasil klinis dari pasien kanker dengan PE insidental adalah seperti mereka yang memiliki gejala. Sebuah studi kohort retrospektif yang termasuk pasien kanker dengan insidental (n = 51) dan gejala PE (n = 144) melaporkan kejadian kumulatif 1 tahun VTE berulang sebesar 13,3% dan 16,9%, masing-masing (P = 0,77). Demikian pula, mortalitas adalah 52,9% di antara pasien dengan PE insidental dan 53,3% pada pasien dengan kejadian simtomatik (P = 0,70). 33 Meskipun beberapa penelitian melaporkan temuan serupa, 3034 yang lain menyarankan prognosis yang lebih baik pada pasien dengan insidensi dibandingkan dengan PE simtomatik. 3536 Namun, sebagian besar studi memiliki sampel kecil ukuran dan desain studi retrospektif, yang sebagian dapat menjelaskan hasil yang bertentangan. Percobaan Kanker VTE Hokusai dan studi SELECT-D mendaftarkan 30% dan 50% pasien dengan PE insidental, masing-masing. Dari 340 pasien yang dimasukkan dalam percobaan Kanker VTE Hokusai dengan kejadian insidental, tingkat VTE berulang dan komplikasi perdarahan besar adalah serupa dibandingkan dengan mereka yang memiliki gejala. 37

Seiring perkembangan teknologi, pemindai CT multidetektor dapat mendeteksi lebih kecil dan cacat pengisian yang lebih kecil dengan sensitivitas yang lebih tinggi untuk arteri paru subsegmental. Namun, relevansi klinis PE yang diisolasi dengan arteri subsegmental tetap menjadi bahan perdebatan. 3839 Versi terbaru dari pedoman praktik klinis American College of Chest Physicians menyarankan bahwa pasien tertentu dengan PE subsegmental risiko rendah tanpa DVT dapat dibiarkan tidak diobati. 5 Dalam pengaturan kanker, penelitian yang membandingkan prognosis pasien dengan PE subsegmental terisolasi dengan yang lebih proksimal (segmental, lobar, dan sentral) Peristiwa melaporkan hasil yang bertentangan sehubungan dengan risiko yang mendasari VTE berulang dan mortalitas keseluruhan. 2940 Dalam praktik klinis, sebagian besar dokter akan antikoagulan pasien kanker dengan PE gejala sub-gejala yang terisolasi. seperti yang dilaporkan oleh 2 survei. 4142 Namun, pada pasien dengan PE subsegmental tunggal insidental yang terisolasi, keputusan untuk memulai pengobatan antikoagulan adalah lebih bernuansa karena tidak perlu memaparkan pasien pada risiko perdarahan. Oleh karena itu, Komite Ilmiah dan Standarisasi Hemostasis dan Keganasan Masyarakat Internasional tentang Trombosis dan Hemostasis merekomendasikan pendekatan yang berbeda pada pasien tersebut. 43 Sebagai langkah pertama, hasil pencitraan harus ditinjau dengan ahli radiologi toraks yang berpengalaman. sebagai perjanjian antar pengamat untuk emboli di arteri paru paling distal (subsegmental dan segmental) telah dilaporkan buruk. 4445 Langkah kedua dalam pemeriksaan diagnostik pasien dengan PE subsegmental tunggal insidental adalah ultrasonografi kompresi bilateral dari ekstremitas bawah untuk mendeteksi kemungkinan DVT insidental. Pada mereka dengan DVT proksimal bersamaan, pasien harus menerima terapi antikoagulan standar perawatan. Pada pasien tanpa DVT, disarankan bahwa keputusan untuk meresepkan antikoagulan harus disesuaikan secara individual dan harus mempertimbangkan risiko VTE berulang dan perdarahan, status kinerja pasien, dan preferensi pasien. Jika antikoagulasi ditahan, pemantauan klinis pasien disarankan, termasuk ultrasonografi serial pada mereka dengan DVT distal untuk menilai ekstensi trombus.

Pertimbangan

Secara luas diterima bahwa pasien dengan PE insidental harus menerima pengobatan antikoagulan untuk gejala. PE. Pada pasien dengan PE subsegmental tunggal terisolasi, insidental, tanpa DVT pada ultrasonografi, diperlukan keputusan kasus per kasus tentang terapi antikoagulasi.

Kembali ke kasus 2

Pasien didiagnosis dengan PE insidental segmental dalam konteks karsinoma esofagus. Risiko perdarahan dianggap tinggi pada pasien ini dengan kanker gastrointestinal dengan 2 episode perdarahan baru-baru ini. Setelah diskusi, pasien mulai dengan dosis terapi LMWH (dalteparin 200 IU / kg dosis sekali sehari diikuti dengan 150 IU / kg dosis sekali sehari setelah bulan pertama) dan janji tindak lanjut dekat dijadwalkan untuk memastikan tidak ada komplikasi perdarahan.

Kasus 3: trombosis terkait kateter

Seorang pria berusia 58 tahun dengan kanker paru-paru sel stadium IIB non-kecil mengalami riwayat nyeri selama 4 hari. , pembengkakan, dan kemerahan pada ekstremitas kiri atas. Saluran kateter sentral yang disisipkan perifer dimasukkan 2 minggu lalu untuk pemberian kemoterapi. Satu minggu setelah memulai kemoterapi, pasien mulai mengalami gejala progresif lengan kiri. Ia membantah memburuknya dispnea atau nyeri dada. Pada pemeriksaan, ada kemerahan dan edema pada seluruh lengan kiri. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Ultrasonografi melaporkan defek nonfilling obstruktif pada vena aksila dan brakialis, dan Doppler melaporkan tidak ada aliran dalam vena subklavia. Bagaimana seharusnya kita memperlakukan pasien ini dengan DVT ekstremitas atas proksimal terkait kateter?

Bukti

CVCs (port implan, kateter yang dipasang secara terpusat, atau PICC) sering digunakan untuk kemoterapi jangka panjang atau nutrisi parenteral pada pasien kanker dan menjadi rumit oleh trombosis terkait kateter, kebanyakan di ekstremitas atas. Tingkat DVT terkait kateter yang dilaporkan dalam literatur sangat bervariasi karena perbedaan dalam desain penelitian, populasi, jenis kateter, tes diagnostik, dan durasi tindak lanjut. Pada pasien yang membawa CVC, risiko DVT yang berhubungan dengan kateter simptomatik telah dilaporkan antara 1% dan 5%, sedangkan tingkat kejadian asimptomatik bisa setinggi 50%. 4647 Faktor risiko untuk DVT terkait kateter dapat mencakup faktor intrinsik seperti ukuran dan jenis CVC, lokasi ujung, sisi penempatan, dan faktor ekstrinsik termasuk trombofilia bawaan, VTE sebelumnya, dan kanker metastasis. 47 ]48 Namun, sebagian besar studi yang menilai faktor-faktor risiko ini memiliki keterbatasan yang signifikan, termasuk ukuran sampel yang kecil, desain retrospektif, dan heterogenitas berkaitan dengan hasil dan prosedur.

The American College of Chest Physicians pedoman yang diterbitkan pada tahun 2012 menunjukkan bahwa kateter harus tetap in situ selama fungsional dan ada kebutuhan berkelanjutan untuk kateter, yang juga didukung oleh pernyataan pedoman terbaru. 849 [19659006] Anticoag terapi ulant direkomendasikan selama 3 sampai 6 bulan, terlepas dari apakah kateter dilepas, dan perawatan lanjutan direkomendasikan selama kateter tetap. 83249

Sampai saat ini, tidak ada uji coba secara acak yang menilai manajemen terapi trombosis terkait kateter. Oleh karena itu, rekomendasi pedoman sebagian besar didasarkan pada data pengamatan terbatas atau diekstrapolasi dari bukti pada pengobatan DVT ekstremitas bawah terkait kanker. Tinjauan sistematis terbaru menunjukkan bahwa praktik klinis dalam pengelolaan trombosis terkait kateter sangat bervariasi berkaitan dengan agen antikoagulan dan durasi pengobatan. 50 Sebuah studi percontohan prospektif menyarankan bahwa VKA adalah strategi manajemen kateter yang efektif dan aman untuk kateter. terkait trombosis pada pasien kanker. 51 Tujuh puluh empat pasien dikelola dengan dalteparin selama setidaknya 5 hari diikuti oleh VKA selama total 3 bulan tanpa pengangkatan kateter. Semua kateter tetap fungsional dan tidak ada episode VTE progresif atau berulang yang terjadi, meskipun perdarahan besar terjadi pada 3 pasien (5%). Demikian pula, sebuah studi kohort retrospektif kecil dari 89 pasien dengan VTE ekstremitas atas yang berhubungan dengan kateter simtomatik yang diobati dengan 1 bulan LMWH dosis terapi penuh, diikuti dengan LMWH dosis menengah, melaporkan tidak ada VTE berulang dan 2 episode perdarahan utama pada 3 bulan. [19659144] 52 Melakukan ekstrapolasi dari data uji coba yang melaporkan kemanjuran dan keamanan LMWHs untuk manajemen DVT dan PE ekstremitas bawah di antara pasien kanker, sebagian besar dokumen pedoman dan konsensus ahli akan menyarankan LMWHs atas VKA untuk perawatan kateter- DVT ekstremitas atas terkait pada pasien kanker. 83249 Bukti mengenai kemanjuran dan keamanan DOACs dalam populasi pasien ini muncul. Satu studi percontohan prospektif mengevaluasi penggunaan rivaroxaban pada 70 pasien kanker dengan DVT ekstremitas atas terkait kateter. 53 Rivaroxaban diberikan dengan dosis awal 15 mg dua kali sehari selama 3 minggu diikuti oleh 20 mg satu kali Dosis harian setelahnya selama total 3 bulan. Secara keseluruhan, semua kateter tetap fungsional, 1 pasien mengalami VTE berulang (fatal PE) (tingkat kejadian, 1,43%; 95% CI, 0,25-7,66), dan 11 peristiwa pendarahan terjadi pada 9 pasien (tingkat kejadian, 12,85%; 95% CI , 6.9-22.7). Therefore, the safety of DOACs for the management of catheter-related upper-extremity DVT in cancer patients remains unclear.

Considerations

Keeping the catheter in place if it is functional and there is an ongoing need for the catheter is a common recommendation. However, if the catheter is not functional or improperly positioned, or in most cases of infection, removal of the catheter is recommended, and a short duration of anticoagulation (3-5 days) is suggested prior to removal (if possible).32,49,54 Anticoagulant therapy is recommended for a minimum of 3 months and should be continued for as long as the catheter remains. As the bleeding risk with DOACs for the treatment of catheter-associated thrombosis needs further assessment, LMWH may be the preferred anticoagulant option. However, DOACs may be considered a reasonable alternative after discussion with patients.

Back to case 3

The catheter remained in place as it was functional, and the patient needed ongoing chemotherapy regimens. The patient was started on therapeutic LMWH (enoxaparin 1.5 mg/kg once-daily dose) for at least 3 months. A follow-up appointment at 3 months was scheduled to evaluate whether continued anticoagulation treatment was indicated.

Conclusions and future perspectives

VTE is a common complication that is associated with significant morbidity and mortality in cancer patients. Different manifestations require specific treatment approaches as outlined in this review. Although LMWHs have been the recommended treatment of years, recent trials showed that DOACs can also be used for the management of cancer-associated thrombosis. Edoxaban and rivaroxaban have been studied in the setting of cancer-associated thrombosis, and a randomized trial evaluating apixaban is ongoing (clinicaltrials.gov NCT03045406).

Tags: