Jurnal Internasional Bagaimana saya memperlakukan limfoma sel besar anaplastik terkait implan payudara

Download Jurnal Disini

Abstrak

Implan payudara-terkait limfoma sel besar anaplastik (BIA-ALCL) adalah bentuk limfoma non-Hodgkin T-sel yang baru-baru ini diidentifikasi secara resmi oleh klasifikasi World Health Organization dari neoplasma limfoid. Penyakit ini paling sering hadir dengan seroma yang tertunda di sekitar implan payudara, hampir secara eksklusif dengan permukaan bertekstur, dan bermanifestasi dengan nyeri payudara, pembengkakan atau asimetri, kontraktur kapsular, tetapi juga dapat hadir dengan massa payudara, dan keterlibatan kelenjar getah bening. Prognosis BIA-ALCL menguntungkan dibandingkan dengan banyak subtipe lain limfoma sel T sistemik; Namun, tidak seperti limfoma non-Hodgkin lainnya, eksisi bedah lengkap untuk penyakit lokal merupakan bagian penting dari manajemen pasien ini. Dalam makalah ini, kami berbagi rekomendasi kami untuk pendekatan tim multidisipliner untuk diagnosis, pemeriksaan, dan pengobatan BIA-ALCL sejalan dengan pedoman konsensus oleh National Comprehensive Cancer Network.

Pendahuluan

Anaplastik limfoma sel besar (ALCLs) ) adalah kelompok tidak umum limfoma non-Hodgkin sel-T yang secara universal mengekspresikan CD30. Subtipe sistemik yang dikategorikan dengan ekspresi ALK (ALK positif dan ALK negatif) dan ALCL kulit primer lebih baik digambarkan dengan baik sebagai entitas yang secara histologis mirip tetapi secara klinis berbeda. 1 ALCL yang berhubungan dengan implan payudara (BIA-ALCL) lebih baru-baru ini diakui dan sementara diklasifikasikan dalam revisi 2016 klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia dari neoplasma limfoid. 2 Mengingat sifat yang tidak biasa dari keganasan yang baru-baru ini diakui, pengambilan keputusan klinis diinformasikan terutama pada seri retrospektif, pendapat ahli, dan pengalaman klinis dan bias kita sendiri. Dengan demikian, bagian ini mewakili pendapat multidisiplin kami tentang bagaimana kita mendekati diagnosis dan pengobatan BIA-ALCL, yang mirip dengan panduan yang disediakan oleh pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 3

Epidemiologi

kasus pertama BIA-ALCL dilaporkan pada tahun 1997 ketika seorang wanita 41 tahun mengembangkan CD30 + massa limfoma sel T perifer yang paling konsisten dengan ALCL dalam kapsul berserat yang mengelilingi implan payudara bertekstur-permukaan kosmetiknya. 4 Lebih banyak kasus telah muncul selama 2 dekade terakhir dengan peningkatan yang signifikan dalam kasus-kasus yang diketahui dan kesadaran publik setelah penasehat keamanan FDA, yang mengarah ke upaya internasional untuk lebih memahami entitas baru . 5 Implan dapat dikategorikan oleh isi internal mereka (misalnya, garam atau silikon), bentuk (misalnya, berkontur atau bulat), dan kulit luar permukaan (misalnya, halus atau bertekstur). Beberapa percaya bahwa implan permukaan bertekstur memiliki penurunan frekuensi malposisi dan kontraktur kapsuler, meskipun ini tidak divalidasi dalam percobaan perbandingan prospektif yang besar. Sampai saat ini, kasus-kasus (di mana permukaan implan dilaporkan) hanya terlihat pada implan bertekstur tanpa kasus yang terlihat pada pasien dengan riwayat terdokumentasi hanya implan halus. 69

Sejak 1997, lebih dari 500 kasus unik telah dilaporkan di 23 negara di seluruh dunia dengan sebagian besar kasus didiagnosis dalam pengaturan seroma tertunda yang bermanifestasi sebagai pembengkakan payudara dan asimetri (Gambar 1) . Rata-rata, diagnosis dibuat lebih dari 7 hingga 10 tahun setelah implantasi dengan kisaran 2,2 bulan hingga 28 tahun sejak implantasi. 810 Meskipun artikel ini membahas pendekatan rekomendasi kami untuk diagnosis. dan manajemen entitas langka ini, penting untuk mempertimbangkan bahwa setidaknya ada 10 juta wanita di seluruh dunia dengan implan, dan ∼550 000 implant ditempatkan per tahun di Amerika Serikat untuk indikasi kosmetik dan rekonstruktif. 5 Berdasarkan 100 kasus BIA-ALCL AS per Desember 2016, diperkirakan bahwa kejadian BIA-ALCL di Amerika Serikat adalah 33 per 1 juta orang dengan implan payudara bertekstur. 10 Ini setara dengan perkiraan risiko seumur hidup ∼1 dalam 30.000 untuk wanita dengan implan bertekstur. Demikian pula, seri internasional lainnya memperkirakan rentang risiko seumur hidup dari 1: 1000 hingga 1:10 000 pasien dengan implan bertekstur. 81113 [19659006Sebuahstudikasus-kontrolberbasispopulasibaru-baruinidiregistripatologiBelandanasionalmelaporkanrisikokumulatifdari1:6920wanitadenganimplanbertekstur13 Sebuah studi produsen implan FDA mandat prospektif 17656 wanita dengan 31 985 implan bertekstur melaporkan 6 kasus BIA-ALCL. 14 Meskipun semakin dikenal dengan kesadaran profesional dan publik yang lebih besar, BIA-ALCL tetap merupakan komplikasi implantasi payudara yang jarang dan muncul dan memerlukan pendekatan multidisiplin.

a href = “http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/132/18/1889/F1.large.jpg?width=800&height=600&carousel=1” title = “Contoh klinis BIA-ALCL. Pasien adalah seorang wanita 42 tahun yang disajikan dengan serem periprostetik akhir payudara kiri kapsul (A) ∼7 tahun setelah pembesaran-mastopeksi kosmetik dengan implantasi payudara bertekstur bilateral. Sebuah jarum halus aspirasi (FNA) dari efusi periprostetik menunjukkan ekspansi klonal CD30 + sel T anaplastik besar. (B) Sebuah PET / CT scan pra operasi menunjukkan massa dinding kapsul posterior yang menyerang dinding dada. (C) Spesimen dari eksplan bilateral; total capsulectomy dengan eksisi keterlibatan kulit menunjukkan massa posterior pada kapsul. Eksisi bedah lengkap sangat penting karena penyakit residual dikaitkan dengan perkembangan penyakit. “Class =” fragment-gambar fragment-gambar highwire-fragment “rel =” gallery-fragment-images-66078959 “data-gambar-gambar =”

Klinis contoh BIA-ALCL. Pasien adalah seorang wanita 42 tahun yang datang dengan serebri periprostetik akhir dari kapsul payudara kiri (A) ∼7 tahun setelah pembesaran-mastopeksi kosmetik dengan implan payudara bertekstur bilateral. Sebuah jarum halus aspirasi (FNA) dari efusi periprostetik menunjukkan ekspansi klonal CD30 + sel T anaplastik besar. (B) Sebuah PET / CT scan pra operasi menunjukkan massa dinding kapsul posterior yang menyerang dinding dada. (C) Spesimen dari eksplan bilateral; total capsulectomy dengan eksisi keterlibatan kulit menunjukkan massa posterior pada kapsul. Eksisi bedah lengkap sangat penting karena penyakit residual dikaitkan dengan perkembangan penyakit.

“data-icon-position =” “data-hide-link-title =” 0 “>  Gambar 1.

Gambar 1.

Contoh klinis BIA-ALCL. Pasien adalah seorang wanita 42 tahun yang disajikan dengan serem periprostetik akhir dari kapsul payudara kiri (A) ∼7 tahun setelah pembesaran-mastopeksi kosmetik dengan implan payudara bertekstur bilateral. Sebuah jarum halus aspirasi (FNA) dari efusi periprostetik menunjukkan ekspansi klonal CD30 + anaplastik besar Sel T. (B) Sebuah PET / CT scan pra operasi menunjukkan massa dinding kapsul posterior menyerang dinding dada. (C) Spesimen dari eksplan bilateral, total capsulectomy dengan eksisi keterlibatan kulit menunjukkan massa posterior pada kapsul. eksisi sangat penting karena penyakit residual dikaitkan dengan d

Kasus 1

Seorang wanita 43 tahun dengan riwayat implan silikon bertekstur bilateral ditempatkan 10 tahun yang lalu saat ini kepada ahli bedah payudaranya dengan pembengkakan di payudara kirinya . Dia mencatat bahwa pembengkakan dimulai 3 minggu yang lalu dan telah meningkat dan sekarang dikaitkan dengan kelembutan tanpa eritema atau demam. Dia membantah trauma pada payudara atau kecelakaan baru-baru ini. Pemeriksaannya penting untuk asimetri payudara tanpa eritema, fluktuasi, indurasi, atau ecchymosis.

Kasus 2

Seorang wanita 68 tahun dengan riwayat kanker duktal invasif (T3N2MX reseptor estrogen / progesteron-positif , Her2 negatif) 7 tahun yang lalu disajikan dengan massa yang teraba di payudara kiri selama 4 minggu. Pada saat itu, ia menjalani total mastektomi kiri, kemoterapi adjuvan dengan doxorubicin, siklofosfamid, dan paclitaxel dan rekonstruksi berikutnya. Dia tetap pada inhibitor aromatase sampai 3 bulan yang lalu. Dia dilihat oleh ahli bedah payudaranya, yang melakukan ultrasound yang menunjukkan seromium 300mL di sekitar implan payudara bertekstur. Magnetic resonance imaging (MRI) dari payudara menunjukkan seroma yang mengelilingi implan payudara serta massa 1-cm pada kapsul implan.

Presentasi klinis

BIA- ALCL telah diamati pada wanita yang telah menjalani implantasi payudara untuk tujuan kosmetik atau rekonstruksi. Usia rata-rata pasien pada saat diagnosis adalah pada pertengahan 50-an dengan interval median dari implantasi hingga diagnosis BIA-ALCL menjadi 7 hingga 10 tahun. 6715 Wanita dengan BIA-ALCL, 60% hingga 80% hadir dengan seroma persisten, yang dapat disertai dengan pembengkakan payudara, asimetri, atau nyeri 7 (Gambar 1). Seroma yang tertunda (yaitu, berkembang ≥1 tahun setelah implantasi) terjadi pada ∼0,05% hingga 0,1% pasien yang menerima implan payudara bertekstur, dan di antara mereka dengan seroma yang tertunda, risiko BIA-ALCL diperkirakan mencapai ∼10%. 141618 Penting untuk dicatat bahwa BIA-ALCL adalah komplikasi implan payudara bertekstur yang relatif jarang, dan penyebab umum lainnya dari seroma tertunda termasuk trauma eksternal dan infeksi.

BIA-ALCL umumnya berkembang dalam seroma di sekitar implan dan lebih jarang melibatkan atau menyerang kapsul berserat (Gambar 2). Limfadenopati aksila telah dilaporkan pada hingga 15% kasus, dan ∼10% hingga 20% pasien datang dengan massa payudara melalui kapsul bekas luka di sekitar implan. 67 Lesi kulit (misalnya, eritema, papula kulit), kontraktur kapsular, selain keterlibatan seroma dan kapsul, dan gejala B telah dilaporkan pada presentasi tetapi jauh lebih jarang. 6719 Yang menarik, pasien dengan keterlibatan kapsul payudara bilateral jarang dilaporkan. 1120

Gambar 2.

Skema BIA-ALCL dan pementasan TNM. (A) Skema menunjukkan bahwa BIA-ALCL biasanya menyajikan dalam seroma di sekitar implan payudara. Limfoma biasanya terkandung dalam kapsul fibrosa dan berbeda dari parenkim payudara.BIA-ALCL biasanya diisolasi ke dalam cairan dan / atau dinding bagian dalam kapsul, meskipun invasi ke dalam atau di luar kapsul kurang umum terlihat dan berhubungan dengan prognosis yang buruk. (B) Hal ini dapat dilihat secara histologis atau pada tinjauan kasar terhadap patologi pada saat operasi. (C) Penentuan klinis dan patologis BIA-ALCL mengikuti MD Anderson Solid Tumor Staging Sistem model setelah Komite Bersama Amerika pada tahap Kanker TNM Menggunakan sistem ini, pasien BIA-ALCL memiliki pektrum penyakit dari IA (35,6%, efusi saja), IB (11,5%), IC (13,8%), IIA (25,3%), IIB (4,6%), III (9,2%), hingga stadium IV (0%) . Diadaptasi dari Clemens et al 7 dengan izin.

Sehubungan dengan faktor risiko untuk BIA-ALCL, hingga saat ini, kasus hanya terlihat pada perangkat bertekstur atau dalam kasus di mana jenis implan tidak dilaporkan. Tidak ada kasus yang terlihat pada pasien dengan riwayat terdokumentasi hanya implan halus. 68 Meskipun implan bertekstur sangat disukai oleh ahli bedah di Australia, Asia, Eropa, dan Amerika Selatan, mereka mewakili <13% dari pasar implan AS saat ini. 21 Tiga pasien transgender laki-laki dengan BIA-ALCL juga telah dilaporkan, termasuk 1 kasus yang tidak dipublikasikan. 2223

Meskipun patogenesis BIA-ALCL masih belum jelas, ada sejumlah hipotesis mengenai risiko mengembangkan keganasan ini. Implan bertekstur tampaknya menimbulkan respon imun T-sel lokal yang jelas (baik helper dan sitotoksik) dibandingkan dengan implan halus. 24 Beberapa hipotesis bahwa luas permukaan implan, dibuat oleh tekstur partikulat pada permukaan implan , meningkatkan risiko BIA-ALCL. 25 Dalam serangkaian 55 pasien, Loch-Wilkinson et al berhipotesis bahwa di antara implan bertekstur, mereka dengan area permukaan yang lebih tinggi membawa risiko lebih tinggi dengan peradangan yang memicu CD30 sel-T + ekspansi klonal. 626 Implan bertekstur melepaskan partikel silikon, sedangkan implan halus tidak. Makrofag yang mencerna partikel silikon membentuk sel-sel berbusa dan mensekresi sitokin proinflamasi, seperti interleukin-1 (IL-1), IL-6, dan tumor necrosis factor, yang pada gilirannya menyebabkan kemotaksis dan replikasi sel T 27 , 28 (Gambar 3D). Beberapa telah menemukan BIA-ALCL yang timbul dengan adanya radang inflamasi alergi yang dimediasi oleh immunoglobulin E dan IL-10. 27 Lainnya telah menunjukkan bakteri di mana-mana dalam kapsul implan payudara normal dan abnormal dan berspekulasi bahwa membran lipopolisakarida dari bakteri gram negatif dalam biofilm dapat berkontribusi untuk hiperplasia limfosit 29 Observasi ini telah menyebabkan hipotesis bahwa BIA-ALCL berasal dari populasi limfoproliferatif sel T reaktif yang menyimpang. 26 upaya bersama banyak, faktor-faktor ini belum terbukti menjadi penyebab dalam patogenesis BIA-ALCL atau mengidentifikasi langkah-langkah yang diperlukan yang mengarah ke transformasi dari peradangan ke keganasan di sekitar implan bertekstur. 29 Mengaktifkan mutasi somatik. di jalur JAK-STAT, dan mutasi di SOCS1, TP53, dan DNMT3A dijelaskan dalam BIA-ALCL. Mutasi pengaktifan ganda pada protein JAK dan STAT3 telah dijelaskan dan membawa kemiripan dengan ALK-negatif sistem ALCL. 3031 Penyimpangan pada jalur JAK1 / STAT3 mendukung model patogenesis , menunjukkan bahwa mutasi driver yang serupa dan jalur molekuler ada antara BIA-ALCL dan ALK-negatif ALCL sistemik. Menariknya, mutasi germline pada jalur JAK3 telah diidentifikasi pada pasien dengan BIA-ALCL, yang menyebabkan beberapa orang berhipotesis bahwa dalam beberapa kasus faktor host dapat mempengaruhi perkembangan BIA-ALCL.

Gambar 3.

Patologi. (A) Tampilan sitologi sel BIA-ALCL pada persiapan sitopsin dari efusi (perbesaran asli x600; Giemsa stain). (B) Penampilan histologis BIA-ALCL dalam spesimen kapsulektomi (perbesaran asli x 400; hematoxylin dan eosin). (C) Ekspresi CD30 oleh sel neoplastik BIA-ALCL (perbesaran asli x 400; pewarnaan immunoperoxidase) . (D) reaksi sel raksasa tubuh asing terhadap partikel silikon ditumpahkan dari implan bertekstur dalam kapsul. (Perbesaran asli × 400; hematoxylin dan eosin noda) (E) Aliran imunofenotyping cytometric efusi dari kasus BIA-ALCL. Sel-sel neoplastik , ditunjukkan dengan titik-titik ungu, ungkapkan CD4 dan CD2 (redup) (E) tetapi bukan CD3 (F). Mereka positif cerah untuk CD30. Sel T D4 dan CD8-positif ditampilkan dalam warna merah dan hijau, masing-masing. Sejumlah kecil sel NK, ditunjukkan oleh titik biru gelap, hadir. Sel mononuklear yang tersisa, ditampilkan dalam titik-titik abu-abu, sebagian besar makrofag. Semua panel dikunci pada sel mononuklear. (G) Aliran gerbang sitometri untuk CD30.

Evaluasi dugaan kasus

Tidak ada skrining, pengujian, atau operasi profilaksis dianjurkan untuk pasien tanpa gejala di luar mammogram reguler sebagai bagian skrining kanker payudara standar. Pasien yang memiliki tanda atau gejala kemungkinan BIA-ALCL, khususnya perkembangan seroma lebih dari setahun setelah implantasi payudara, harus menjalani evaluasi. 332 Pasien harus menjalani pencitraan dengan USG atau MRI payudara untuk mendokumentasikan keberadaan cairan di sekitar implan atau massa. MRI payudara sangat membantu pada pasien dengan kecurigaan untuk massa. Adanya efusi atau massa harus mendorong aspirasi cairan atau biopsi massa. Dalam kasus pasien dengan efusi, aspirasi jarum halus dengan sitologi sitologi dan sitologi (termasuk evaluasi CD30) dengan instruksi spesifik untuk mengevaluasi dugaan BIA-ALCL sangat penting (lihat “Definisi patologis”). Penting untuk mendapatkan volume cairan sebanyak mungkin karena pengambilan sampel yang kurang optimal dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis atau hasil yang tidak dapat ditentukan. Untuk pasien yang datang dengan massa payudara atau limfadenopati, biopsi massa atau kelenjar getah bening dengan sitometri bersamaan dan evaluasi penanda sel T termasuk CD30 adalah penting. Sekali lagi mengingatkan ahli patologi kecurigaan untuk BIA-ALCL sangat membantu karena spidol spesifik diperlukan untuk diagnosis yang akurat yang biasanya tidak akan dimasukkan ke dalam hasil yang lebih umum dari massa payudara. Pengaturan ulang gen-sel sel T dapat dilakukan untuk membantu diagnosis; Namun, subset dari ALCL sistemik tidak menunjukkan klonalitas oleh reseptor sel-T dan populasi sel T yang sebaliknya reaktif dapat menunjukkan populasi sel T klonal kecil positif yang salah. 2633 [19659006] Massa parenkim payudara, terpisah dari kapsul, bukan tipikal BIA-ALCL. Jika setelah evaluasi patologi, diagnosis limfoma tidak pasti, observasi dekat dengan ambang rendah untuk mengulangi biopsi atau aspirasi jika cairan yang cukup menetap atau berulang dan konsultasi hematopoologi sekunder di pusat dengan pengalaman dalam diagnosis BIA-ALCL harus dipertimbangkan. Tidak ada praktik standar untuk pasien dengan diagnosis tak tentu; Namun, evaluasi klinis setiap 3 hingga 4 bulan oleh ahli bedah payudara atau plastik adalah wajar. Jika patologinya negatif, pasien harus dirujuk ke ahli bedah plastik untuk manajemen sebagai seroma jinak. Bagi mereka yang datang dengan limfadenopati yang mencurigakan, positron emission tomography – computed tomography (PET / CT) berguna untuk mengidentifikasi tempat-tempat penyakit yang paling sesuai dengan biopsi.

Definisi patologis

Sebagian besar kasus BIA-ALCL hadir dengan efusi yang berdekatan dengan implan, dan oleh karena itu, pemeriksaan sitologi spesimen FNA sangat penting. Memperoleh volume cairan yang lebih besar (setidaknya 10 mL tetapi idealnya kebanyakan kasus memerlukan> 50 mL untuk mendapatkan diagnosis yang benar) dan komunikasi dengan patologi mengenai kekhawatiran untuk BIA-ALCL sangat membantu untuk mencegah keterlambatan dalam diagnosis. Pemeriksaan spesimen harus mencakup preparat apus atau sitosin untuk menilai sitologi sel dalam efusi, blok sel tertanam parafin untuk morfologi dan imunohistokimia dan, bila memungkinkan, suspensi sel untuk aliran cytometric immunophenotyping. 18 Aktif smear seluler dan persiapan sitosin, sel-sel neoplastik BIA-ALCL relatif mudah diidentifikasi sebagai ganas. Mereka adalah sel-sel besar, pleomorfik dengan membran sel yang tidak beraturan, sitoplasma yang melimpah, vakuola, dan nuklei polimorfik besar yang sering multilobasi dan nukleolus menonjol (Gambar 3A-B). Namun, fitur sitologi tumpang tindih dengan kondisi ganas lainnya, khususnya dengan karsinoma payudara bermutu tinggi; Oleh karena itu, immunophenotyping yang memadai, idealnya dengan imunohistokimia (Gambar 3C) dan aliran cytometry (Gambar 3E-G), diperlukan untuk diagnosis definitif.

Seperti dibahas dalam “Manajemen Bedah , ”Pengangkatan implan bedah, total capsulectomy, dan pengangkatan lengkap penyakit atau massa dengan margin negatif tetap menjadi terapi utama BIA-ALCL. Dengan demikian, pemeriksaan yang teliti terhadap spesimen kapsulektomi dan pengambilan sampel yang luas dari kedua bagian dalam kapsul yang berdekatan dengan implan dan bagian luar yang berdekatan dengan kulit atau payudara sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis dan untuk menetapkan kedalaman invasi dan margin negatif. Pada bagian histologis, sebagian besar sel neoplastik BIA-ALCL terlihat tertanam dalam fibrinous exudate yang berdekatan dengan implan (Gambar 2). Namun, dalam subset dari kasus, invasi ke dalam kapsul fibrosa dan seterusnya, dan jarang, diseminasi ke kelenjar getah bening aksila dapat dilihat. 34 Sel-sel neoplastik sering membentuk kelompok kohesif dan memiliki fitur sitologi yang mirip dengan systemic ALCL 3536 (Gambar 3). Immunophenotyping sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis. Menurut definisi, sel-sel neoplastik dengan kuat dan seragam mengekspresikan CD30 dengan pola membran dan Golgi, seringkali CD4, tetapi sering kekurangan ekspresi penanda-penanda khusus sel-T lainnya, seperti CD3 dan CD5, dan juga kurangnya ekspresi ALK. 3537 Selain itu, CD30 dapat diekspresikan oleh limfosit normal, karsinoma, dan sel-sel garis turunan myeloid. Oleh karena itu, panel fenotiping sel-T yang komprehensif diperlukan untuk membentuk fenotip neoplastik. Jika BIA-ALCL menyebar di luar kapsul implan ke jaringan yang berdekatan atau kelenjar getah bening regional, itu tidak dapat dibedakan dari ALK-negatif ALCL sistemik oleh morfologi, immunophenotype, atau fitur genetik saja. Interaksi dekat antara ahli bedah, ahli radiologi, dan ahli patologi sangat penting untuk diagnosis dan stadium yang akurat. BIA-ALCL negatif untuk DUSP22 dan TP63; Namun, ini bukan tes rutin dalam diagnosis penyakit. 38

Kasus 1 terus

Pasien dirujuk untuk USG payudara bilateral. Ultrasound payudara kanan tidak bisa dikenali. Ultrasound payudara kiri menunjukkan efusi besar di sekitar implan payudaranya tanpa bukti limfadenopati aksila. Aspirasi jarum halus dari seroma menunjukkan limfosit dominan yang mengekspresikan CD4, CD2, dan CD30 dan tidak mengekspresikan CD3, atau CD8 oleh aliran cytometry. Sitologi tidak menunjukkan bukti karsinoma. PET / CT dilakukan dan tidak menunjukkan bukti adanya limfadenopati atau kecurigaan untuk limfoma di luar payudara kiri.

Kasus 2 berlanjut

Pasien menjalani biopsi jarum inti dari kelenjar getah bening yang menunjukkan limfosit atipikal besar sangat mencurigakan untuk limfoma . Tidak ada bukti kanker payudara pada biopsi. Flow cytometry yang dikirim dari aspirasi seroma menunjukkan sel T besar yang juga mengekspresikan CD4 dan CD30 tetapi tidak CD5 atau CD8. PET / CT menunjukkan massa hipermetabolik 2 cm pada kapsul implan payudara kiri serta 2,5 cm dan 3 cm nodus limfa hipermetabolik di aksila kiri. Tidak ada area yang mencurigakan untuk limfoma di tempat lain.

Sangat dicurigai atau dikonfirmasi BIA-ALCL

Pendekatan kami terhadap kasus BIA-ALCL yang sangat dicurigai atau dikonfirmasi dirangkum dalam Gambar 4. Dalam kasus konfirmasi histologis BIA-ALCL atau kecurigaan tinggi untuk BIA-ALCL, pasien, jika mungkin, harus menjalani PET / CT untuk mengevaluasi adanya massa kapsuler, invasi dinding dada, dan khususnya, penyakit di luar payudara sebelum adanya intervensi bedah. Kami lebih memilih PET / CT sebelum terapi bedah pada kasus BIA-ALCL yang diketahui atau sangat dicurigai karena peradangan pasca operasi atau penyembuhan luka dapat mengacaukan interpretasi dinding dada dan ipsilateral aksila. Selain itu, nodus regional yang mencurigakan yang diidentifikasi sebelum operasi dapat diambil sampelnya pada saat operasi. Diagnosis penyakit disebarluaskan harus dikonfirmasi secara histologis. Biopsi sumsum tulang dapat dilakukan untuk kasus-kasus kecurigaan yang tinggi untuk keterlibatan sumsum tulang atau dalam kasus-kasus yang hadir dengan cytopenia yang tidak dapat dijelaskan. FDA secara khusus merekomendasikan semua kasus yang dikonfirmasi harus dilaporkan ke American Society of Plastic Surgeons PROFIL registri pasien ( www.thepsf.org/PROFILE). Registry PROFIL secara prospektif melacak karakteristik penyakit dan hasil onkologi dari BIA-ALCL serta mendukung bank jaringan terpusat melalui kolaborasi dengan MD Anderson Cancer Center. Pada Juni 2018, registri PROFIL telah menerima data tentang 226 kasus unik BIA-ALCL di Amerika Serikat dan menyadari 561 kasus unik di seluruh dunia.

Gambar 4.

Algoritma perawatan BIA-ALCL. Diagnosis dan pengobatan mengikuti pedoman NCCN. Unsur-unsur esensial diringkas dalam algoritma dalam karya seni. US, USG.

Staging dan prognosis

Menggunakan revisi Lugano dari Ann Arbor Staging System, hampir semua pasien BIA-ALCL memiliki penyakit tahap awal, baik stadium 1E (83% to 84%) or stage IIE (10% to 16%).39 A validated BIA-ALCL–specific TNM staging system has been encouraged by the NCCN because the vast majority of patients present with localized disease that can be successfully treated with surgery alone7 (Figures 2C and4). Patients with stage I disease have lymphoma evidenced in the effusion or penetrating into the capsule without extension beyond the capsule of the implant. Those with stage IIA disease have disease limited to the breast but with evidence of lymphoma invading beyond the capsule into surrounding tissue. Patients with stage IIB disease have involvement of a single regional lymph node. Any disease outside of the ipsilateral breast and regional lymph node basins is considered stage IV disease. Metastases to liver, small bowel, and bone have been observed. To date, 16 disease-related deaths have been reported, most commonly following invasion into the chest wall and mediastinum. In one of the earlier series of BIA-ALCL, patients with stage I disease were found to have a 100% 3-year overall survival and 63% 3-year event-free survival (EFS), as defined by lymphoma recurrence, persistence, progression, or death.40 In a cohort of 87 patients, those with stage I disease had a 93% overall survival and 63% EFS at 3 years.7 This demonstrates that those who have localized disease can be at risk of local recurrence but still have excellent overall survival. Those with stage II disease had 63% 3-year EFS, and those with stage III disease had 29% 3-year EFS, as these patients were at higher risk of local recurrence. In this study, Clemens et al7 demonstrated that those who underwent complete surgical excision for localized BIA-ALCL had improved outcomes, and surgery is a critical component of the management of these patients (Figure 5).

Figure 5.

Survival curves according to treatment approaches and TNM tumor staging. (A-B) treatment approaches and (C-D) TNM tumor staging; (A,C) EFS, (B,D) overall survival. CS, complete surgery; LS, limited surgery; XRT, external beam radiation. Reprinted from Clemens et al7 with permission.

Surgical management

Timely diagnosis followed by explantation with complete excision of any mass and the surrounding implant capsule is the optimal approach for the management of patients with BIA-ALCL. There is no clear role for radical mastectomy because this is not a disease of breast tissue. Surgery alone is sufficient for disease localized to the capsule and/or a resectable chest wall mass,7,41 representing >80% of patients. Suspicious enlarged lymph node(s) may require biopsy at time of explantation and capsulectomy. Sentinel lymph node biopsy is not feasible based on the sizeable lymph node basin drainage from an implant capsule, and full axillary lymph node dissection does not appear to be efficacious for reducing disease recurrence. As discussed above, presurgery PET/CT however is helpful in identifying nodes suspicious for involvement by lymphoma. Considering ∼4.6% of cases demonstrated bilateral implant capsule involvement, explantation of the contralateral textured breast implant is generally recommended.7 Complete surgical removal of the entire capsule is critically important because retained scar capsule has been associated with disease recurrence and progression. Because of increased local recurrence rates, incomplete resection may require adjuvant therapies such as local radiation therapy or systemic therapy. A preoperative PET/CT scan can guide surgical resection to ensure any associated capsule masses are completely resected. Inadvertent spillage of the effusion during capsulectomy has an unknown significance, but may be unavoidable and has not been observed to influence recurrence rates. Intraoperative frozen section study can guide more precise excision allowing for additional tissue removal if margins return positive; however, pathological assessment is hampered because immediate CD30 immunohistochemistry is not available. We have performed additional surgery for positive postoperative margins status when required. Ideally, the approach to surgical ablation should take into consideration the ultimate aesthetic outcome, such as use of existing breast scars, an inframammary fold incision approach, or explantation in combination with a mastopexy to allow for mound reshaping and skin tailoring. For patients with localized disease that is completely resected, oncologic outcomes have been excellent with the majority of patients remaining disease free long term. Those with local residual disease, positive margins, or unresectable disease with chest wall invasion may benefit from further adjuvant treatment.

With regards to the timing for reconstructive surgery, there are no standard guidelines. Replacement with a textured implant is discouraged. We have employed both immediate reconstruction (for disease limited to the seroma and capsule) and delayed reconstructions at 6 months to 2 years utilizing autologous tissue reconstruction, serial fat grafting, and smooth implant reconstruction. In our collective experience, we have had 1 patient with recurrence at 2 years following reconstruction with a smooth implant. Although that patient was successfully treated with repeat explantation, it is unclear whether this was related to an incomplete resection at her primary surgery or due to the replacement implant. Type and timing of reconstruction are determined based on extent of disease, ability to resect, and patient’s wishes and priorities.

Adjuvant therapy

There is no established standard approach to the treatment of patients who are thought to be at higher risk of local recurrence, such as those with mass with incomplete excision and/or lymph node metastasis. Patients have been treated with adjuvant radiation and/or with adjuvant chemotherapy in this setting.6,7 However, others have successfully been treated with radiation therapy or chemotherapy only after documented local recurrence as well.6,13 At this time, the role of adjuvant therapy with chemotherapy, brentuximab vedotin, or radiation therapy in patients at high risk of recurrence remains unknown. Patients with evidence of disease beyond the capsule have higher risk of recurrence compared with those who have disease limited to the capsule. Therefore, for those who have residual localized disease or if complete excision is not possible, we believe localized radiation (24-36 Gy) following surgery is reasonable.3,42 Patients with a history of prior breast radiation exposure may be considered for adjuvant chemotherapy or brentuximab vedotin. However, this is an uncommon situation, and there is little experience to confirm the clinical benefit with this approach. Those who develop recurrent disease outside of the breast should be considered for systemic treatment.

Case 1 continued

The patient underwent bilateral complete surgical resection of the capsule and implant. Evaluation of the capsule showed no evidence of capsular invasion or masses. The fluid surrounding the implant showed a population of large atypical lymphocytes that expressed CD4, CD2, and CD30, and did not express CD3, or CD8 by flow cytometry. Following complete surgical resection, she has remained on surveillance and without evidence of disease for 4 years.

Case 2 continued

The patient underwent surgical resection of bilateral implants and the capsule with negative margins. There was a 1-cm mass that invaded but did not appear to penetrate through the capsule, which was composed of atypical lymphocytes that were positive for CD3, CD4, and CD30 and negative for CD5, CD7, and CD8 by immunohistochemistry, which was consistent with BIA-ALCL. Biopsy of the lymph node at the time of surgery showed large atypical lymphocytes, which by immunohistochemistry stained positive for CD3, CD4, CD30, and negative for CD5, CD7, and CD8.

Echocardiogram demonstrated an ejection fraction of 65% without evidence of wall motion abnormalities. She underwent 3 cycles of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, etoposide, prednisone (CHOEP) followed by 3 additional cycles of CEOP (cyclophosphamide, vincristine, etoposide, prednisone). PET/CT following completion of therapy showed a complete metabolic response.

Initial systemic treatment

As the vast majority of patients with BIA-ALCL have had localized disease, there is no standard approach for systemic treatment of these patients.

True advanced disease with BIA-ALCL, as opposed to systemic ALCL in a person with breast implants, is rare and constitutes involvement in lymph nodes or other organs. In the largest series of patients with lymph node involvement (n = 14), the 5-year overall survival was 75% for those with lymph node involvement compared with 97.9% in those without lymph node involvement at presentation.34 Patients with advanced disease have most often been treated with combination chemotherapy: cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone (CHOP), CHOEP, or other anthracycline-based chemotherapy. Patients who have failed CHOP-based chemotherapy have been reported to have a complete response to brentuximab vedotin.4345 Rare patients have also been treated with ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine); hyper-CVAD (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone alternating with methotrexate and cytarabine); and ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide).7,15,46 By extrapolation and experience, we approach these patients with curative intent as we do for those with systemic ALK ALCL with combination chemotherapy, most often CHOEP.47 Although in other lymphomas, patients with localized disease may be treated with radiation following chemotherapy, administering radiation following chemotherapy in this population has not been prospectively studied. As prior therapy for breast cancer and radiation fields involving the breast are common in these patients, treatment plans should be individualized. For patients with regional lymph nodes only, we consider adding radiation when possible, and for the rare patients with disseminated disease, we consider consolidating first remissions with high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation. The ECHELON-2 trial investigating the addition of brentuximab vedotin to cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone will provide important prospective data for the treatment of systemic ALCL, although significant new data on BIA-ALCL are not expected.

Patients who have advanced BIA-ALCL with a history of prior chemotherapy present an additional challenge in the treatment of this disease. Those patients with a history of breast cancer who have not had prior exposure to anthracyclines can be treated with systemic chemotherapy as discussed above. For those with significant anthracycline exposure, modified CHOP-based regimens such as CEOP (cyclophosphamide, etoposide, vincristine, prednisone) can be considered. We have successfully treated patients with a prior history of breast cancer who had received doxorubicin 240 mg/m2with CHOEP for 2 to 3 cycles and then omitted further doxorubicin for the remainder of the course. Brentuximab vedotin may also be considered for those who are not candidates for anthracycline-based therapy.48 However, the literature and experience regarding this clinical scenario remain scant.

Relapsed disease

Patients with advanced relapsed BIA-ALCL who have been treated with systemic therapy are treated similarly to those with recurrent ALK ALCL. Those patients who experience systemic relapse after localized therapy can be treated similar to those with newly diagnosed systemic ALCL.

As brentuximab vedotin is FDA approved for relapsed ALCL with an overall response rate of 86%, it is a reasonable treatment option in this population.49 Efforts to evaluate the mutational profile of patients with BIA-ALCL have demonstrated that these tumors have recurrent mutations in JAK1 and STAT3, suggesting that JAK/STAT inhibitors are worthy of future investigation in this disease.30,31

Disease surveillance

NCCN recommends observation with a clinical follow-up, history, and physical examination every 3 to 6 months for 2 years and then as clinically indicated. We often follow with PET/CT scans every 6 months for 2 years and then only as clinically indicated to screen for systemic recurrence. Other radiation minimizing imaging modalities such as MRI or ultrasound can be considered but are less useful for detecting relapse outside the breast.

Conclusion

BIA-ALCL is a rare disease that can develop years after placement of a textured breast implant, and our understanding of the disease is evolving. Periprosthetic effusions >1 year after implantation should be aspirated and screened for lymphoma, including CD30 immunohistochemistry and flow cytometry. Complete surgical excisions including total capsulectomy are sufficient treatment in the majority of cases. The NCCN has established diagnosis and management guidelines to direct clinicians. Identified cases should be reported to the PROFILE registry.

Tags: