Jurnal Internasional Bagaimana cara saya mengobati leukemia limfoblastik akut positif-kromosom Philadelphia

Download Jurnal Disini

Pasien 1

Seorang pria berusia 48 tahun tanpa masalah medis yang signifikan mengalami kelelahan pada Maret 2011 dan ditemukan memiliki jumlah sel darah putih (WBC) 153 × 10 9 / L dengan 60% ledakan, hemoglobin (Hb) 11,7 g / dL, dan jumlah trombosit 26 × 10 9 / L. Pemeriksaan sumsum tulang (BM) konsisten dengan diagnosis prekursor B-cell ALL (CD19 +CD20 CD10 +CD22 +CD34 +TdT +), dan hibridisasi fluoresensi in situ dan membalikkan reaksi rantai polimerase transkripsiase (RT-PCR) positif untuk kehadiran BCR / ABL1 (mengkode protein 210-kDa). Analisis sitogenetik menunjukkan t (9; 22) (q34; q11.2) serta t (1; 6) dalam 7 metafase. Ia terdaftar dalam uji klinis Southwest Oncology Group 0805 (SWOG0805) (# NCT00792948) dan menerima induksi awal dengan hiper-CVAD. Dasatinib 100 mg setiap hari dimulai pada hari 1 dan dihentikan setelah 14 hari untuk memungkinkan pemulihan jumlah darah. Ujian BM pada hari ke 21 konsisten dengan mencapai remisi lengkap (CR). BM diulang setelah 3 bulan menunjukkan CMR. Dia kemudian menjalani allo-HCT dari saudara yang identik dengan HLA dengan iradiasi total tubuh dan etoposide sebagai rejimen preparatif. Tidak ada komplikasi besar, dan pasien mulai kembali dengan dasatinib 100 mg setiap hari ∼100 hari setelah infus sel induk. Ini pada awalnya dikaitkan dengan trombositopenia yang mengarah pada pengurangan dosis dasatinib menjadi 50 mg setiap hari. Kemudian, ia mengembangkan efusi pleura berulang (toksisitas dasatinib yang terkenal 13) dengan pengurangan dosis dasatinib lebih lanjut menjadi 20 mg setiap hari. Dia terus tetap dalam remisi selama lebih dari 7 tahun sambil terus mempertahankan dasatinib dosis rendah.

Ketika donor yang tepat tersedia dan potensi risiko allo-HCT terbatas, allo-HCT pada CR pertama tetap menjadi standar perawatan 14 Dalam uji coba Medical Research Council United Kingdom ALL XII / Eastern Cooperative Group 2993 ada keuntungan bagi pasien yang menjalani allo-HCT pada CR pertama, yang semakin ditingkatkan ketika imatinib diperkenalkan setelah induksi. [19659008] 914 Hal ini disebabkan setidaknya sebagian karena lebih banyak pasien yang dapat menjalani allo-HCT setelah imatinib diperkenalkan. 9 Sejumlah penelitian lain telah menyarankan manfaat untuk allo-HCT terutama pada pasien dewasa muda. 91516 Dalam uji coba SWOG0805, ada bebas kambuh dan keseluruhan manfaat kelangsungan hidup bagi pasien yang menjalani allo-HCT ketika a Analisis tengara pada 175 hari pasca transplantasi (waktu terlama untuk transplantasi) dilakukan. 16 Kelompok Prancis melakukan percobaan acak pada pasien yang lebih muda dari 60 yang menerima induksi intensitas rendah dengan imatinib, vincristine, dan steroid atau hyper-CVAD plus imatinib. 15 Semua pasien memenuhi syarat untuk menjalani allo-HCT pada CR pertama, dan mereka melaporkan keuntungan OS untuk pasien yang menerima allo-HCT.

Jelas, allo-HCT adalah strategi yang telah lama ditetapkan dan kuat pada pasien dengan Ph + ALL hanya dibatasi oleh ketersediaan dan risiko potensial. Tubuh bukti saat ini menunjukkan bahwa pada pasien yang lebih muda yang memiliki donor yang sepenuhnya cocok dan tidak memiliki kondisi komorbiditas yang signifikan, strategi ini terus bermanfaat. Tes yang lebih baik untuk mendeteksi penyakit residual persisten yang dapat mengidentifikasi pasien dengan lebih baik yang dapat terhindar dari potensi toksisitas dari strategi ini sedang dalam pengembangan. Apakah pengenalan TKI yang lebih kuat seperti ponatinib, yang mampu menghasilkan remisi molekuler lebih awal, akan berdampak pada peran allo-HCT dalam Ph + SEMUA akan tetap didirikan. 17 Pada pasien yang lebih muda dengan donor yang tersedia yang ditakdirkan untuk menjalani allo-HCT, dapat dikatakan bahwa terapi awal harus dibatasi pada TKI plus steroid dan vincristine untuk meminimalkan risiko yang disebabkan oleh kemoterapi yang lebih intensif. 15 Namun, pasien yang tidak mampu atau tidak mau menjalani transplantasi kemungkinan membutuhkan kombinasi rejimen kemoterapi berbasis ALL dengan TKI. 1819 Potensi manfaat rejimen yang lebih intensif termasuk dosis tinggi cytarabine dan methotrexate mungkin termasuk pemberantasan penyakit yang lebih dalam dan penetrasi sistem saraf pusat (CNS) yang lebih baik.

Area perdebatan lainnya adalah apakah akan melanjutkan terapi dengan TKI setelah allo-HCT untuk mengurangi risiko kambuh. 20 Ada data terbatas di bidang ini, tetapi sejumlah analisis retrospektif telah menunjukkan kelayakan pemeliharaan pasca-transplantasi TKI. 20 Uji coba prospektif kecil, terutama dengan imatinib, memiliki lebih lanjut menyarankan bahwa strategi ini mungkin bermanfaat dalam mengurangi risiko kekambuhan pasca transplantasi. 20 Dalam satu-satunya uji coba acak yang dilakukan hingga saat ini, pasien yang direkayasa menerima imatinib baik secara profilaksis atau setelah deteksi penyakit residual minimal / yang dapat diukur (MRD) oleh RT-PCR. 21 Meskipun ada kecenderungan untuk remisi molekuler yang lebih lama pada kelompok profilaksis, survival bebas leukemia (LFS) dan OS adalah sama pada 2 kelompok. Namun, penulis menyimpulkan bahwa meskipun tingkat kepatuhan yang rendah dalam penelitian ini, penggunaan kedua strategi itu bermanfaat dalam mengurangi risiko kekambuhan hematologis dan meningkatkan hasil jangka panjang. 21 Analisis retrospektif oleh Eropa Kelompok Kerja Masyarakat untuk Transplantasi Darah dan Sumsum Leukemia Akut juga melaporkan bahwa pemberian profilaksis TKI pasca-allo-HCT dikaitkan dengan peningkatan LFS dan OS yang signifikan. 22

Dalam praktik penulis, pasien yang lebih muda dengan donor yang tersedia didorong untuk mempertimbangkan allo-HCT pada CR pertama terutama ketika TKI ponatinib yang lebih kuat bukan merupakan komponen terapi dan ketika CMR belum tercapai relatif awal dalam perjalanan terapi. Pada pasien yang mencapai CMR dini, diskusi rinci tentang risiko dan manfaat terapi allo-HCT vs berkelanjutan dilakukan untuk memastikan proses pengambilan keputusan yang tepat. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa inisiasi awal terapi dengan TKI, 9 serta pemberian TKI yang berkelanjutan, 23 khususnya selama konsolidasi dan pemeliharaan (dibandingkan dengan strategi bolak-balik 24 [19659004]), dapat meningkatkan hasil. Oleh karena itu, dengan pengecualian dari siklus induksi pertama ketika kami mengelola TKI hanya selama 14 hari, kami merekomendasikan pemberian TKI secara berkelanjutan ketika di CR, berdasarkan pengalaman dengan TKI pada leukemia myelogenous kronis. Kami juga mendorong kelanjutan terapi pasca-transplantasi TKI, jika memungkinkan, meskipun tidak ada data yang dipublikasikan luas untuk mendukung hal ini. Meskipun ponatinib mungkin merupakan TKI yang disukai berdasarkan aktivitasnya melawan mutan T315I, tidak ada data yang mendukung penggunaan TKI spesifik di atas yang lain, posttransplant.

Download Jurnal Disini

Tags: